偶發輸尿管癌6例臨床分析

劉 杰 姜 博 寧 剛

天津市第三中心醫院分院泌尿外科 300250

輸尿管癌具有惡性度高、易復發、易遠處轉移等特點。其預后與腫瘤的分級和分期密切相關[1]。又因其并不常見，臨床表現也少有特異性，極易被忽略，早期正確診斷率仍然偏低。我科2008—2019年收治的輸尿管癌患者中有6例是以其他疾病就診或住院，在其后的診療過程中偶然發現輸尿管占位性病變，后經進一步檢查和手術后病理證實為輸尿管癌，這一情況應引起足夠的重視。

1 臨床資料

本組輸尿管癌患者6例，男4例，女2例，年齡52～76(68)歲，其中3例為前列腺增生住院擬行手術治療，于術前檢查時發現3次尿脫落細胞結果至少1次為陽性；1例因腎囊腫住院，IVU檢查顯示右側輸尿管下段充盈缺損；1例為急性單純性胰腺炎在常規檢查B超時發現左側輸尿管下段低回聲影；1例為右側腎實質腫瘤，住院后常規行IVU顯示同側輸尿管下段充盈缺損。本組均無肉眼血尿，但都有不同程度的鏡下血尿。CT檢查：在B超、IVU提示和指引下，5例顯示軟組織影，CT值12～68，平均48，另1例僅報告局部輸尿管壁略增厚。MRI檢查1例，提示輸尿管內軟組織信號。3例行膀胱鏡檢查，均未見膀胱腫物，亦未見輸尿管口噴血和腫瘤組織突入膀胱。插入輸尿管導管逆行造影，2例顯示腫瘤遠端杯口樣改變及充盈缺損，同時留取尿液檢查，均有鏡下血尿且脫落細胞陽性。

2 方法與結果

本組6例患者，有5例行手術治療。1例因同側腎實質腫瘤住院的患者行腎癌根治術+輸尿管全長切除術及膀胱袖狀切除術，2例行根治性腎輸尿管全長切除術，2例行輸尿管腫瘤單純切除術+輸尿管端端吻合術，1例前列腺增生患者因拒絕輸尿管手術也未行前列腺經尿道電切術，簽署知情同意書后出院。5例患者術后恢復均較為順利。病理結果：5例均為移行細胞癌(1例合并腎透明細胞癌)，4例為低級別，1例為高級別。術后隨訪2～6年：1例腫瘤單純切除術后16個月局部復發，同時合并膀胱腫瘤，再次住院，行腎輸尿管全長切除術、膀胱部分切除術；1例27個月后出現膀胱癌，行經尿道膀胱腫瘤電切術；1例未手術者失訪，其余3例隨訪復查尿脫落細胞、B超和CT均未見復發證據。

3 討論

無癥狀或有與輸尿管癌局部或全身無關的癥狀而就診被診斷為輸尿管癌視為偶發輸尿管癌。輸尿管腫瘤不多見，同時因輸尿管壁薄，尤其肌層很薄，易被腫瘤穿透，而周圍淋巴豐富，極易發生轉移，故其預后與發現的早晚密切相關。低分級、低分期的原發輸尿管癌行保留腎臟的手術預后良好，故早期篩查、早期發現尤為重要。如患者以血尿、腰痛或腎積水就診，往往已到中晚期，無論哪種治療方法效果均不理想，故對本病應提高重視程度。

尿脫落細胞檢查是重要的篩查手段(方法是留取清晨第2次尿，每天送檢1次，連續3d)，并且可反復進行。而使用吖啶橙染色熒光顯微鏡檢查可明顯提高陽性率。本組6例患者均用此法行脫落細胞檢查(其中3例為前列腺增生術前常規檢查，3例為懷疑輸尿管腫瘤而進行的針對性檢查)，3次結果至少有1次陽性或1次可疑，其中1例3次均為陽性，而且此檢查還可為日后隨診判斷復發提供依據。

B超因為簡便、無創已得到廣泛應用，在輸尿管癌的診斷上亦有重要價值，但其檢查結果的可靠性和陽性率與檢查者的臨床經驗和技術水平密切相關，也與患者當時的狀況有關，如肥胖、腹脹等。本組6例患者均在就診或住院后進行了常規泌尿系B超檢查，僅1例發現輸尿管下段低回聲影(16.7%)，說明在沒有特異性癥狀的情況下，B超的陽性率并不高。但有3例在第1次檢查時提示了輕度腎積水，故B超仍然是重要的篩查手段。

CT和MRI不但可以發現占位性病變，還可對浸潤程度和淋巴結轉移情況進行判斷，對明確上尿路腫瘤分期有較大價值，但對無尿路積水或小病灶檢出率較低，而在發現病變后，做局部薄掃，檢出率明顯提高。不過，泌尿系CT雖具有良好的空間分辨率并能進行薄層掃描，但仍無法在術前給出精準分級和分期。IVU、逆行插管造影、膀胱鏡等檢查最好在基本明確病變準確部位或高度懷疑病變存在后進行，既能減少患者痛苦，又可提高檢查時的針對性。需要特別注意的是，輸尿管鏡檢查雖然是診斷輸尿管癌的常用手段，而且是唯一能夠取得病理結果的檢查方法，但有研究表明術前行輸尿管鏡檢查更容易發生膀胱內復發[2]。故周利群[3]建議對于懷疑輸尿管癌的患者，輸尿管鏡應慎重選擇，影像學+尿細胞學檢查陽性可不必行輸尿管鏡檢查，以減少術后膀胱內復發。

近年來，隨著CT尿路造影(CT urography,CTU)的廣泛應用，CT薄掃、IVU、逆行輸尿管造影等有逐步被取代之勢。但因其放射線輻射劑量高、設備昂貴、檢查費用高，臨床上特別是在基層醫療機構還遠遠不能取代其他檢查。更為重要的是，對每1例僅有鏡下血尿或輕度腎盂積水的患者都行CTU檢查顯然是不現實的。

偶發輸尿管腫瘤明確診斷后，如何處理才能達到損傷小、復發率低，仍需進一步研究。無論是腹腔鏡手術還是開放手術，根治性腎輸尿管切除術仍然是輸尿管癌治療的金標準[4]。一方面，輸尿管癌在術前往往沒有充分查明浸潤程度，可能低估某些腫瘤的分期，為了保留腎臟而只單純切除腫瘤可能因術后很快復發或轉移導致手術失??；另一方面，在開放或內腔鏡單純切除后，有15%～80%的患者將來會復發。如果術前實施了膀胱鏡檢查并取活檢，活檢結果即使為低級別亦不能作為保腎的依據。只有腫瘤位于孤立腎的集合系統、雙側上尿路的上皮腫瘤以及腎功能不良者才可作為保腎治療的絕對適應證。同時，輸尿管癌術后容易繼發膀胱癌。胡益仙等[5]報告輸尿管癌術后繼發膀胱癌的發生率為27.6%(16/58)。本組有2例行腫瘤單純切除術+輸尿管端端吻合術，雖然術后病理結果均為低級別， 但1例術后16個月局部復發并出現膀胱癌而再次手術，另1例術后27個月出現膀胱癌。分析這2例患者的診療資料，尿脫落細胞學陽性本身就是局部復發的危險因素，也是判斷預后的重要依據。之所以行局部切除的保腎手術，前者主要是因為術中探查腫瘤較為局限且輸尿管壁未被浸潤、直徑僅為0.8cm，周圍淋巴結沒有轉移證據；而后者因為一般情況不佳、不具備腔鏡微創手術所必需的麻醉條件而只能行開放手術，手術時間有明確限制。如果條件允許，仍應盡可能行根治性腎輸尿管切除術。

綜上所述，約60%的輸尿管癌患者確診時已處于進展期，早期發現和治療既能提高保腎率，又能提高治愈率和生存率。而本組6例患者在發現輸尿管腫瘤后所作的所有檢查和手術探查，均未見腫瘤穿透輸尿管，亦未見局部浸潤和遠處轉移。6例患者亦均未見同發的腎盂、膀胱和尿道的上皮癌。由于在臨床上，膀胱癌的發病率遠高于輸尿管癌，B超等常用檢查手段對輸尿管癌又常出現假陰性結果，所以盡管這兩種疾病從組織學、病理學和臨床表現上都存在著高度的相似性，但相對于膀胱癌，輸尿管癌的早期診斷要困難得多。所以，無論患者以何種主訴就診或以何種疾病住院，對于有血尿(特別是僅有鏡下血尿)和/或有輕度腎積水者，除非找到確切病因，都要注意排除輸尿管腫瘤，并做進一步檢查，尿脫落細胞和B超可作為最基本的檢查項目，即使結果為陰性也需定期復查，有條件的可行CTU或MRU；如尿脫落細胞陽性、B超提示單側腎盂輸尿管擴張積水，則必須高度警惕，做進一步檢查。