糖尿病患者不僅要關注空腹血糖，更要關注餐后血糖

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

在臨床實踐過程中，筆者發現不少糖尿病患者對餐后血糖重視不夠，往往只檢查空腹血糖而很少檢查餐后血糖。他們認為空腹血糖水平不會受藥物以及食物的影響，故其所測定的血糖數值是真實的，如果空腹血糖正常，那么他們的糖尿病病情就得到了有效控制。而事實卻是，他們中很多人的空腹血糖正常，但餐后2小時血糖卻升高了。劉先生就是其中之一。

病例

劉先生，69歲，身高1.65米，體重66千克，糖尿病史10年。自從發現糖尿病，劉先生便戒煙、戒酒，并注意飲食控制及適度活動。一直服用二甲雙胍及拜糖平治療，多次檢查空腹血糖在正常范圍內，糖化血紅蛋白在6.8%-7%以內，醫生及劉先生對此均十分滿意，認為他糖尿病控制很好。10年來，有醫生曾經要求他檢查餐后2小時血糖，劉先生卻認為自己空腹血糖及糖化血紅蛋白均正常，而且糖化血紅蛋白檢查反映他三個月期間血糖控制水平良好，故沒有必要查餐后血糖。一個月前，劉先生發現解小便時尿中有泡沫，到醫院檢查尿蛋白一個加號。劉先生分別到三個不同醫院檢查，其結果是一樣的。劉先生十分奇怪，自己糖尿病一直控制滿意，為什么尿中還有問題。為此，劉先生去腎內科、腎外科、內分泌科等科室看病，其糖化血紅蛋白7.1%，空腹血糖6.6-6.8mmol/L，餐后血糖11.6-12.4mmol/L，尿蛋白均一個加號。做了其他相關檢查后，最后確診尿蛋白與糖尿病有關，并一致認為餐后高血糖是導致尿蛋白的罪魁禍首。醫生告訴他，2型糖尿病（T2DM）患者多表現為早相胰島素分泌障礙，其后果為負荷后的顯著高血糖，而中國人飲食結構的特點，主食大多以碳水化合物為主，因而我國糖尿病患者血糖的特征性表現為餐后血糖升高的人群比例較高。與空腹血糖相比，餐后血糖升高與糖尿病大血管并發癥的關系更為密切，危害更加嚴重。爾后，劉先生多次檢查餐后血糖均高。內分泌科醫生給他調整了用藥方案，二甲雙胍1.0，BID，拜糖平100mg，TID，服用藥物后，餐后血糖得以控制。劉先生十分后悔，真正認識到了檢查餐后血糖的重要性及必要性。

為什么要測餐后2小時血糖？

相對于西方患者，我國2型糖尿病患者具有胰島β細胞功能受損的特點，由于早期胰島素分泌功能受損，胰島素高峰延遲，糖尿病患者往往早期以餐后血糖升高明顯，如果合并有嚴重的胰島素抵抗，餐后高血糖會持續很長時間。餐后高血糖也與患者的飲食習慣有關。國人飲食結構的特點，主食大多以碳水化合物為主，因而我國糖尿病患者血糖的特點是以餐后血糖升高為主。糖尿病患者血糖高分為三種情況：①空腹血糖高而餐后血糖正常；②空腹血糖正常而餐后血糖高；③空腹血糖和餐后血糖都高。如果只查空腹血糖，那么第二種和第三種情況就不會被發現。研究發現，如果僅檢查空腹血糖，約70%的糖尿病或糖尿病低減患者將被漏診。糖尿病在發病之初往往是餐后血糖先升高，而后才出現空腹血糖升高，所以檢測餐后血糖有助于早期發現糖尿病。所以在日常檢查血糖時，一定要監測空腹血糖和餐后2小時血糖。

餐后高血糖有何危害？

餐后血糖不僅反映血糖控制的好壞，而且餐后高血糖與多種疾病相關，流行病學研究顯示餐后高血糖與大血管及微血管并發癥的發生風險增加相關。餐后高血糖可升高滲透壓、增加血小板反應，激活血小板，與餐后高凝狀態相關。此外，餐后血糖還與血糖波動密切相關。有數據顯示，糖尿病患者患心血管疾病的可能性是普通人的2-4倍，并且那些患有糖尿病的患者死于心血管疾病的危險性是非糖尿病患者的3倍。大規模研究還發現，隨著餐后血糖的增高，冠心病的發生率和致死率逐漸增高，餐后高血糖發生心絞痛、心肌梗死和中風的幾率也就越高。餐后高血糖比HbA1c能更好地預測糖尿病視網膜病變的發生發展。餐后血糖越高，糖尿病微量蛋白尿和糖尿病視網膜病變的發生率就相應增高，因此餐后血糖對腎臟和眼睛的損傷很大。餐后高血糖還會影響到認知功能，降低大腦對信息的處理能力，降低記憶力和注意力，餐后高血糖還可以導致患者情緒的改變，使人感到精力不足、抑郁等。隨著病程進展，胰島β細胞功能減退及餐后血糖逐漸升高，而餐后高血糖及血糖波動可使胰島β細胞功能進一步惡化。餐后2小時血糖還能夠反映患者進食以及服藥后的血糖控制情況，如果進食高熱量食物，那么餐后2小時血糖就會高；如果口服藥吃的少，餐后血糖2小時也會高。所以糖尿病患者可以根據餐后2小時血糖狀況調節進食以及服藥情況。

餐后高血糖控制目標多少合理？

控制餐后血糖（PPG）對HbA1c達標及減少血糖波動非常重要。設定HbA1c目標值應根據患者年齡、病程、預期壽命、并發癥嚴重程度、低血糖發生風險等因素個體化確定，與此相對應的PPG控制目標也應遵循個體化原則。2型糖尿病患者餐后血糖控制目標參見表1。

表1 2型糖尿病患者餐后血糖控制目標

監測餐后2小時血糖，要注意哪些情況？

①餐后2小時血糖能夠反映患者胰島β細胞的儲備功能（增加糖負荷后機體追加分泌胰島素的能力）以及當餐進食及用藥量是否合適。這里所說的餐后2小時血糖指從患者吃第一口飯算起，到2小時采血所測的血糖值，而不是從進餐結束后才開始計時。計時從第一口飯開始，這是一個標準，因為不同的人吃飯時間是不同的，有的人吃一頓飯只要10分鐘，而有的人可能要40分鐘。所以為了統一，要求患者計時都是從第一口飯開始。正常情況下，餐后0.5-1小時血糖升至最高，餐后2小時血糖應基本回落至餐前空腹水平。②正常用藥后監測的餐后2小時血糖才準確：糖尿病患者如果不用藥，血糖很難控制好，正常情況下測量餐后血糖的目的是為了檢測用藥量以及飲食量對于病情控制是否適宜。最后根據餐后2小時血糖來調整治療方案。所以，對于餐后2小時的血糖，應該是在正常用藥后及正常飲食后監測的才準確。

控制餐后高血糖，應注意什么？

餐后高血糖在治療上可以從飲食、運動和藥物三個方面進行干預。控制餐后高血糖要嚴格控制飲食，由于在飲食因素中決定餐后血糖水平的主要成分是碳水化合物，因此限制碳水化合物的含量可以有效地降低餐后高血糖。一般建議在總熱量不變的前提下養成一日多餐的習慣，而不是傳統的一日三餐。在飲食中可以增加不易消化的高纖維素和粗纖維素，其中高纖維素有飽腹的作用，粗纖維素能增加腸蠕動，同時可減少精制易消化的碳水化合物攝入。注意增加飲食中水溶性植物纖維的含量。已有的研究表明，糖尿病患者膳食中增加水溶性植物纖維能改善患者的餐后血糖，減少降糖藥物的劑量。堅持以吃干飯為主的早餐，以保持血糖的穩定。對于沒有嚴重并發癥的2型糖尿病患者，運動治療是必須強調的。運動可以通過減少患者腸道的血流量，減低消化吸收作用；增加肌肉對葡萄糖的攝取；可消耗患者體內的熱量輔助降低餐后高血糖。一般認為運動應該安排在餐后1小時，強度應該因人而異，循序漸進。不要做劇烈的運動，劇烈的運動可刺激交感神經興奮，反而會升高血糖。應重視餐后血糖的監測，在確診患有2型糖尿病之后，不僅要經常測空腹血糖，還要牢記監測餐后血糖。降糖藥物優先選擇降低餐后高血糖為主的藥物。

哪些藥物可用于餐后血糖管理？

降糖藥物如傳統的α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、短效磺脲類以及新型的GLP-1類似物、DPP-4抑制劑等藥物都能針對餐后高血糖進行管理。α-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖等可以延緩腸道對碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖的水平。DPP-4抑制劑如西格列汀等是通過抑制降解GLP-1的DPP-4酶而起作用，從而刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌、抑制胰高糖素的釋放、延緩胃排空以及增加飽腹感，同時避免低血糖的發生。格列奈類藥物如瑞格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β細胞快速且短暫地分泌胰島素，在進餐時服用該類藥物，可以降低餐后血糖的水平。GLP-1類似物如艾塞那肽、利拉魯肽等可以刺激胰島素的分泌、增加β細胞新生、抑制β細胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延緩胃排空以及增加飽腹感。胰島素（如快速起效的胰島素類似物、常規人胰島素等）也可降低餐后血糖。快速起效的胰島素類似物主要模擬胰島素的生理反應，有起效快、達峰早、作用持續時間短的特點。雙相（預混）胰島素是將快速起效的胰島素類似物和中效胰島素結合在一起，以模擬正常的生理性的胰島素反應、降低餐后血糖的水平。