妊娠期肝內膽汁淤積癥與胎兒生長受限及不良妊娠結局的關系

范晶晶 王小紅

既往研究報道，ICP在我國的產(chǎn)婦中的發(fā)生率為0.1%～15.6%，其具體發(fā)病率受地理位置差異影響較大，能引起母嬰預后不良，但其引起發(fā)病因素尚未明確[1-2]。ICP可能通過引起胎兒生長受限進而導致不良妊娠[3]。長時間的ICP治療可引起胎死宮內增加剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)率，因而需要通過分析ICP對妊娠結局的影響因素來改善預后[4-5]。本研究分析近年來聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院治療的ICP患者病例信息，探討ICP是否與胎兒生長受限及不良妊娠結局有關，結果如下。

資料與方法

一、基礎資料

回顧性分析2018年5月到2021年5月在本院接受治療的72例ICP產(chǎn)婦臨床資料，按照總膽汁酸(TBA 40 μmol/L為界)分為輕度組(n=42)和重度組(n=30)，選同期體檢的30名正常懷孕女士納入對照組；其中輕度組：年紀24～38歲，通過計算得出平均值為(32.18±3.45)歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；重度組：年紀24～38歲，通過計算得出平均值為(32.09±3.27)歲；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；對照組：年紀25～37歲，通過計算得出平均值為(31.61±4.35)歲；初產(chǎn)婦16名，經(jīng)產(chǎn)婦14名。三組基本情況相當(P>0.05)。研究確保對象隱私，所有資料均未泄露給研究外人員。

二、納入與排除標準

納入標準：①符合指南[6]的ICP診斷標準，包括輕度和重度，對照組產(chǎn)婦均無明顯異常，且TBA<10 μmol/L；②24～38歲；③所有產(chǎn)婦臨床資料均不存在明顯缺失。

排除標準：①懷胎前就可能合并病毒性肝炎、脂肪肝、膽囊炎等肝膽病變；②重度子癇期患者；③孕期經(jīng)影像學檢查胎兒存在明顯畸形或產(chǎn)婦有無指征剖宮產(chǎn)意愿；④其他原因引起的瘙癢、黃疸。

三、研究方法

(一)治療方法 ICP患者在產(chǎn)前超聲檢測無礙后吞入熊去氧膽酸膠囊，每次服用1顆膠囊，并且每日分早晚服用，期間靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g+500 mL 5%葡萄糖溶液/次，1次/d，7 d為一個療程，同時根據(jù)其治療期間監(jiān)測的肝功能指標、羊水量及ICP程度進行相應的對癥治療。

(二)觀察指標 (1)比較三組胎兒生長受限發(fā)生情況及不良妊娠結局[7]。(2)依據(jù)胎兒生長受限及不良妊娠分為良好組和不良組，并比較兩組年齡、產(chǎn)次、ICP發(fā)生時間、ICP嚴重程度、妊娠期并發(fā)癥、胎盤病理變化等臨床特征。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、三組胎兒生長受限及不良妊娠結局發(fā)生情況比較

比較三組胎兒生長受限及不良妊娠結局總發(fā)生率對照組最低，重度組最高，兩兩比較均差異顯著(P<0.05)。見表1。

二、引起ICP產(chǎn)婦不良妊娠結局的影響因素分析

不良組年齡≥35歲、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盤病理異常產(chǎn)婦比例比良好組更加多，且存在差異(P<0.05)。見表2。

表1 三組胎兒生長受限及不良妊娠結局發(fā)生情況比較(n，%)

表2 引起ICP產(chǎn)婦不良妊娠結局的影響因素分析(n，%)

三、多因素的Logistic回歸方程探討

把存在差異的可變數(shù)據(jù)移入Logistic回歸分析模型，采用量化方式給其賦予數(shù)值，見表3。年齡≥35歲、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盤病理異常是造成ICP生孩子的婦女分娩時發(fā)生相關不良癥狀的危險因素，見表4。

表3 量化賦值

討 論

目前學者對ICP發(fā)病機制的推測主要包括遺傳因素、雌孕激素分泌、環(huán)境因素、肝炎病毒等，加強對其發(fā)病機制的研究有利于該疾病的預防和治療[8-9]。患者ICP嚴重程度的增加會使其妊娠結局發(fā)生明顯差別，但通過提前了解不良妊娠發(fā)生的危險因素，可盡早對癥干預以減少不良結局的發(fā)生，因而需要被提出[10]。

本研究結果顯示，三組胎兒生長受限及不良妊娠結局總發(fā)生率重度組最高，提示隨著ICP程度的加重，胎兒生長受限及不良妊娠風險增高。當胎兒循環(huán)中TBA水平擴散至胎盤時不僅破壞母體正常膽道系統(tǒng)，損害母體肝功能，也會將TBA逆轉于胎兒體內，高濃度TBA與胎兒體內細胞結合后會引起細胞死亡，膽鹽刺激下胎兒腸蠕動增加，胎兒血清肺表面活性蛋白大幅增加分泌，使得胎兒表層的呼吸道活性物質蛋白A和磷脂無法結合在一起，對肺胎造成影響，使得胎兒生長受限[11-12]。另外高濃度TBA水平影響胎盤正常血流灌注，加大胎兒宮內缺氧風險，伴有胎兒血氧分壓降低、心肌收縮下降等從而引發(fā)宮內窘迫[13]。產(chǎn)婦因為ICP引起的孕期肝、凝血功能異常，膽鹽分泌減少，腸道內膽汁酸水平降低，使得腸溶性維生素吸收受限，凝血時間延長，進而導致產(chǎn)后出血[14]。這與肖鳳蓮等[15]關于ICP引起產(chǎn)婦不良妊娠結局的研究相一致。

表4 多因素Logistic回歸分析

不良組年齡≥35歲、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盤病理異常產(chǎn)婦比例顯著高于良好組，提示高齡產(chǎn)婦、ICP重度、合并妊娠期糖尿病、胎盤病理異常均可能增加ICP產(chǎn)婦不良妊娠風險。伴隨年齡增長，女性卵巢老化進程會隨之加快，影響雌性激素分泌，染色體畸變風險增加；同時年齡的增長會引起其骨盆和韌帶能力發(fā)生障礙，引起產(chǎn)婦生產(chǎn)困難，造成嬰孩出生時不良情況，給母嬰安全帶來危害，因而需給予高齡產(chǎn)婦一定關注[16]。ICP嚴重程度主要通過指標TBA進行劃分，而上述研究已表明TBA在母體及胎兒體內的高濃度表達可能引起胎兒生長受限及其他不良妊娠結局。妊娠期糖尿病患者長期的高水平的血液糖濃度會帶來高滲性利尿狀況給還未出生的嬰孩，提高胎兒小便的量，造成羊水不干凈，不干凈的羊水大量增加會導致胎膜過早破裂，使得其在正常妊娠周期前產(chǎn)下孩子，而未達到正常妊娠周期的孩子因為宮內生長受限而使得來到世界后的體質量減小，比正常妊娠周期的孩子更小[17]。胎盤結構受損，胎盤血量減少，鹽分明顯增加，膽汁鹽沉積在胎盤組織中，引起多種危險，胎盤細胞增生增殖，微孔細胞膨脹，附著新生絨毛粘黏，直接影響胎盤功能和子宮內環(huán)境，造成有害的生產(chǎn)結局[18]。

綜上，產(chǎn)婦ICP嚴重程度的增加會明顯增高胎兒生長受限和不良妊娠結局發(fā)生率，且年齡≥35歲、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盤病理異常是引起ICP產(chǎn)婦不良分娩結局的危險因素。