186例肝內膽管癌的預后影響因素分析

苗慧 萬旭英

肝內膽管癌(ICC)起源于肝內膽管上皮細胞，其惡性程度高，預后較肝細胞癌差[1]。近年來，隨著ICC主要危險因素的增加，ICC的發病率和病死率在全球范圍內均呈上升趨勢[2, 3]。

目前ICC的有效治療方式是根治性手術[4]。但ICC起病隱匿，多數患者錯過手術時機。對無法手術或術后復發患者，化療、放療、經肝動脈化療栓塞術、靶向治療、免疫治療等可能是獲益的治療手段[5-9]。盡管近年ICC治療取得一些進展，但患者總體預后仍較差[10]。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2020年1月海軍軍醫大學第三附屬醫院安亭院區經病理診斷為肝內膽管癌的186例患者資料。納入標準：①無合并嚴重心、腦、肺、腎等嚴重疾病；②無合并其他惡性腫瘤。

二、研究方法

收集患者確診為ICC時的基線資料：性別、年齡、病因、治療方式、病理分型、TNM分期、有無淋巴結轉移、有無血管侵犯、是否合并肝硬化、實驗室指標[總膽紅素(total bilirubin，TBil)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、白蛋白(albumin，Alb)、甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein ，AFP)，糖鏈抗原19-9(antigen 19-9 ，CA19-9)，癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen ，CEA)]。TNM分期參照第8版AJCC肝內膽管癌。

隨訪所有患者生存狀況，分析總體生存期(OS)及疾病無進展期(PFS)的影響因素。OS定義為確診ICC開始至死亡時間，或至隨訪截止時間；PFS定義為確診ICC開始至疾病復發、進展的時間。隨訪截止時間為2021年1月31日。本研究經海軍軍醫大學第三附屬醫院臨床研究倫理委員會審核批準(EHBHKY2017-01-021)。

三、統計學方法

選用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。基線資料中分類變量用頻數描述，連續變量用中位數描述；采用Kaplan-Mier分析OS和PFS。單因素分析、多因素分析影響預后的獨立危險因素。

結 果

一、基線資料

186例患者的中位年齡為60歲，男性120例(64.5%)，女性66例(35.5%)。HBV相關ICC 69例(37.1%)，結石相關ICC 10例(5.4%)，血吸蟲相關ICC 4例(2.2%)，丙型肝炎相關ICC 1例(0.5%)，原因不明者102例(54.8%)；TNM 分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為49例(26.3%)，71例(38.2%)，41例(22.0%)，25例(13.4%)；病理類型低分化、中分化、高分化分別為28例(15.1%)，15例(8.3%)，2例(1.1%)；行根治性手術患者145例(78.0%)，化療者58例(31.2%)；局部治療患者54例(29.0%)；有系統治療患者16例(8.6%)；有淋巴結轉移患者67例(36.0%)；有血管侵犯者29例(15.6%)；有肝硬化者33例(17.7%)；TBil為12.1(3.5，212.5)μmol/L；GGT為71.5(9，2610)U/L；Alb為42.4(25.0，53.8)g/L；CA19-9為40.9(0.6，10 505.0)U/mL；AFP為3.4(0.8，486.9)ng/mL；CEA為2.9(0.3，300.0)ng/mL。

二、Kaplan-Mier生存分析

ICC患者的1年、3年、5年生存率分別為80.6%，32.2%，17.4%；1年、3年、5年無進展生存率分別為57.6%，22.9%，13.0%。

三、單因素分析

單因素分析結果顯示，病理類型、 TNM分期Ⅳ期、根治性手術、化療、淋巴結轉移、血管侵犯、CEA>40 ng/mL是總體生存的獨立影響因素。見表1。

表1 單因素分析總體生存的影響因素

四、多因素分析

多因素分析結果顯示TNM分期Ⅳ期、根治性手術、淋巴結轉移、血管侵犯是影響總體生存的獨立影響因素。見表2。

討 論

本研究回顧性分析了ICC的預后影響因素，結果顯示，根治性手術、淋巴結轉移、血管侵犯、TNM分期IV期是影響ICC總體生存的獨立影響因素。

根治性手術是ICC患者獲得長期生存的有效治療方法。ICC肝切除術后10年生存率可達8.4%[11]。手術是TNM分期Ⅰ-Ⅲ期患者的主要治療方式，手術切除可以使Ⅰ-Ⅲ期ICC患者的總體生存率明顯延長[12]。對于術后復發的ICC患者，積極的重復手術切除亦可為患者提供良好的預后[13]。

淋巴結轉移是ICC預后不良的因素之一，有淋巴結轉移和無淋巴結轉移患者的5年總生存率分別為33.7%和60.9%，有淋巴結轉移的ICC患者的死亡風險是無淋巴結轉移患者的3倍[14-17]。淋巴結轉移的數量也與切除的ICC患者的腫瘤影響顯著相關，淋巴結轉移數量≥5的風險比高于≤4的患者[18]。

血管侵犯是腫瘤惡性生物學行為表現之一，提示腫瘤細胞轉移、擴散，預后較差。本研究結果顯示有血管侵犯的ICC患者5年生存率為9.5%，無血管侵犯為18.9%，差異有統計學意義。有研究顯示血管侵犯是ICC術后生存分析中重要的危險因素[13, 19]，與本研究結論一致。無血管侵犯是5年無復發生存率的獨立預測因素[20]。其中，微血管侵犯和大血管侵犯相似，與較高的腫瘤復發風險相關[21]。

T分期、N分期是ICC患者預后獨立影響因素[22]；TNM分期為晚期的患者預后較差[23]。本研究結果中TNM分期IV期是ICC預后的獨立危險因素，遠處轉移亦是ICC預后的獨立危險因素。本研究結果尚待更大樣本臨床研究進一步證實。