回授法在經皮肝穿刺膽管引流術后的應用

黃道瓊， 沈小葉， 劉 駿， 劉月娥， 陳 瑜

惡性梗阻性黃疸常由膽管本身或局部惡性病變阻塞或壓迫膽管引起膽汁淤積，出現皮膚黃疸、瘙癢及肝功能損傷。惡性梗阻性黃疸患者由于血清膽紅素升高，導致肝功能明顯異常，全身耐受性較差，往往難以承受外科手術治療。經皮肝穿刺膽管引流術（PTBD）因為手術便捷，成功率高，目前已廣泛應用于惡性梗阻性黃疸的臨床治療［1］。術后放置外引流管或內外引流管，留置時間7 d～1年［2］，部分患者需要持續引流甚至終身帶管。長期帶管給患者日常生活帶來諸多不便，而且隨著帶管時間的延長，PTBD術后常見并發癥如膽管感染、膽汁外滲、引流管移位、堵塞、脫管等［3］，發生率高達17.2%～39.5%［4］，不僅影響治療效果，而且造成患者巨大心理負擔，導致患者的生活質量下降。因此，加強置管期間護理顯得尤為重要，是延長患者帶管生存的重要措施。傳統引流管護理健康教育由護士完成，通常采用口頭或發放宣教資料的方式，信息往往以單向方式傳遞，缺乏及時的反饋和評價過程，隨著時間的延長，患者可能出現對信息的遺忘和混淆，導致健康教育效果欠佳。回授法（teach-back）是通過醫護人員實施相關內容的健康教育后，再讓患者用自己能理解的語言復述或演示獲得的健康信息，以評估其是否理解掌握相關知識，并進行針對性的指導和糾錯，幫助其加深記憶和理解，該方法目前已被用于慢性病患者自我管理中［5-7］。本研究采用回授法健康教育，在PTBD術后患者中取得良好效果，現介紹如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2020年12月在溫州醫科大學附屬第一醫院介入科行PTBD術80例患者作為研究對象。 將2020年1月至6月住院患者設為對照組，2020年7月至12月住院患者設為觀察組，各40例。納入標準：年齡大于18歲，經影像學診斷為梗阻性黃疸；意識清晰，知情同意，自愿參與本研究；擁有智能手機，能接收并播放視頻。排除標準：意識障礙；拒絕本研究采用的健康教育方法；沒有智能手機，無法接收并播放視頻。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 住院期間實施PTBD引流術后常規治療和護理方案。內容包括PTBD引流管的固定、創口的觀察、敷料的選擇和粘貼方法、引流液顏色、性質、引流量觀察、引流管沖洗的方法、引流袋更換的方法、術后并發癥的觀察、飲食指導等。術后當天由責任護士進行床旁宣教，講解術后休息和引流管護理的注意事項。術后第2天，護士床旁現場演示引流管護理操作流程，講解注意事項。出院當天由患者或家屬進行引流管沖洗、更換敷料和引流袋的操作，責任護士給予再次講解和糾正；推送包含PTBD引流管護理的視頻給患者或家屬，供患者自主學習。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，采用回授法宣教的方法進行健康教育，具體方法如下。

1.2.2.1 成立干預小組 由介入科護士長擔任組長，從事介入專科護理工作3年以上主管護師、護師各2名擔任組員，1名介入科副主任醫師擔任顧問提供相關支持和指導。小組成員根據PTBD術后引流質量管理要點，查閱文獻，咨詢專家，結合臨床常見問題，制作《PTBD引流術后護理手冊》及PBCD引流管護理視頻，內容主要包括：帶管期間如何正常生活、飲食注意事項、引流管護理、并發癥觀察及預防等。項目實施前，由護士長負責對全科護士培訓并考核合格，明確宣教過程中護士的職責、熟練掌握護患溝通的技巧、確保宣教實施的質量。

1.2.2.2 干預方法 護士在術后第2天對患者及家屬同步采取回授法健康教育，每次只講解1個主要內容，宣教時間控制在10～20 min，全部宣教內容共分4次完成。授課地點為病區示教室，患者和家屬同時參加，由護士主動介紹本次授課的目的和要求，幫助患者放松心情，減輕其心理負擔；采用患者能理解的語言進行講述，利于患者掌握。每次講授后，再推送視頻內容供患者學習，鞏固所學內容。出院后通過電話隨訪及微信群收集患者資料，實施延續護理。

1.2.2.3 具體實施步驟 ①解釋。將符合納入標準的患者及家屬分別組建微信溝通群，術后當天推送制作好的PTBD引流管護理的視頻，供患者觀看，注意語言通俗易懂，使患者能夠理解。②評估。護士在視頻播放后，介紹宣教內容，再請患者或家屬復述，并結合宣教模具，由護士現場先演示引流管沖洗、消毒、引流袋更換步驟，再由家屬和患者根據演示的方法分步驟練習引流管護理內容，評估患者或家屬的掌握情況。③提問。護士通過開放式提問患者或家屬，如“您能告訴我PTBD引流管固定的方法嗎？”“您能說說引流管沖洗時要注意什么嗎？”“引流袋更換的時間是多久？”“帶管期間，怎么樣活動和休息？”“居家帶管生活，哪些食物可以吃，哪些不能多吃？”評估患者及家屬對PTBD引流管護理知識的掌握程度。④澄清。當患者及家屬回答正確時，給予積極反饋，及時表揚。針對患者及家屬沒有正確掌握的信息再次進行宣教和解釋，采用自我歸因方法，避免批評和語氣生硬。宣教后，再次采用提問和澄清的方法，評估患者的掌握情況。⑤理解。宣教結束前，組員采用開放式提問，如“您對PTBD引流管居家護理知識還有什么疑問嗎？”。當患者及家屬能夠完全正確回答護士的問題，或正確演示引流管更換操作流程，表示已經掌握宣教內容，本次健康教育結束。

1.2.3 觀察指標 ①自我管理能力評定量表（PIH量表）［8］：由澳大利亞Flinders大學學者Battersby等負責編制，包括3個維度，共11個自評項目，從健康知識掌握、自我監測、自我護理技能3個維度評估患者自我管理水平，條目得分從0～8分依次遞增，得分越低表示自我管理能力越好。量表Cronbach’sα系數為0.902。該量表在臨床廣泛應用于慢性病患者自我管理能力的評估。②并發癥：a.膽管感染，膽汁培養有細菌生長；b.脫管，引流管外露長度增加2 cm以上，引流量銳減，導管固定裝置或敷料松脫，或者導管從腹腔中滑出體外；c.堵管，管腔阻塞，無引流液流出；d.周圍皮膚感染，穿刺口周圍皮膚出現發紅、皮疹、糜爛、疼痛等表現。出院當日，由護士現場調查患者自我管理能力評分；出院1個月來院隨訪時，收集兩組帶管出院患者1個月內引流管相關并發癥發生情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

通過回授法健康教育，觀察組患者健康知識掌握、自我監測、自我護理技能得分均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較 分，±s

表2 兩組患者自我管理能力比較 分，±s

參數 觀察組（n=40）對照組（n=40） t值 P值健康知識掌握 2.51±0.10 3.64±0.22 2.26 0.001自我監測 2.21±0.39 4.59±0.21 2.01 ＜0.01自我護理技能 2.37±0.48 4.25±0.56 2.48 0.003總分 10.41±1.42 16.20±1.13 3.59 0.005

2.2 兩組患者出院后1個月內相關并發癥比較

通過回授法健康教育，觀察組患者術后1個月內并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PTBD引流管相關并發癥比較 n（%）

3 討論

文獻研究顯示，PTBD術后，患者往往因為缺乏引流管護理知識，產生緊張焦慮情緒［9］。

PTBD術后患者長期攜帶引流管，需要通過置管引流緩解梗阻癥狀，因此自我護理能力對于術后的康復具有重要意義。采用回授法健康教育后，患者對PTBD引流管護理知識的掌握程度高于對照組，分析原因，通過回授法分步驟演示、講解PTBD術后觀察及護理方法，再讓患者復述和演示教育內容，采用雙向信息反饋方式，護士結合患者的理解能力和接受程度，耐心解釋患者的疑問，手把手教會患者PTBD術后自我監測的內容及方法，既營造了平等交流的氛圍，又促進患者積極參與術后自護的過程，增強了患者自我管理意愿，提高了對PTBD引流管護理技能。可以利用掌握的知識合理安排帶管期間的生活，提高了患者自我管理的能力。這與文獻報道結果相似［10-11］。

PTBD術后并發癥的發生多與患者未理解和掌握帶管期間正確管道護理知識有關。患者及家屬的年齡、文化程度、學習及接受能力、知識來源是影響健康教育效果的常見因素。研究顯示，常規健康教育后，患者往往會遺忘40%～80%內容，且患者以為已經掌握的內容中有近一半是不正確的。微信推送引流管護理知識小視頻，患者可以反復播放觀看正確護理方法，幫助其加深記憶。本研究中2組患者年齡偏大、文化程度偏低，且多來自農村，健康知識來源受限，屬于健康素養缺乏人群。這些患者可能受自身文化水平和自尊等因素的影響，會出現不理解教育的內容，但又不敢承認、也不愿主動提問的現象。回授法健康教育尤其適用于此類患者。本研究中，觀察組患者膽管感染、管周皮膚感染、堵管、脫管發生率明顯低于對照組。傳統方法是在患者床旁健康教育，由于臨床護士工作任務繁忙，常常是以完成任務的單向信息傳遞，沒有考慮患者接受理解程度，導致患者對健康教育的內容不能正確理解。觀察組安排患者及家屬在房間進行宣教，環境更加安靜，干擾較少，有利于思想集中；私密的環境，也有利于保護患者的尊嚴［11］。將宣教內容分次、分步驟進行，通過復述-澄清-糾正-再次復述的互動式過程，不斷強化患者對引流管護理知識的正確理解，利于患者掌握正確的護理方法。必要時再次重復步驟直至患者及家屬能夠正確掌握PTBD管居家護理方法，降低患者因為不理解或理解偏差而不能完全掌握引流管護理方法，提高患者生活質量水平。

綜上所述，回授法健康教育可以提高PTBD患者對引流管護理知識的掌握水平，增強出院后自我管理的信心，從而提高PTBD引流管帶管期間的自我管理能力，降低常見并發癥的發生率，值得在臨床推廣應用。