急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞血管開通治療臨床研究

李水仙， 陳星宇， 陽清偉， 莊曉榮， 王顯锏， 葛 華， 林曉芳， 林 威，彭忠偉， 朱仁敬， 翁磊華， 金首躍， 賴天寶

急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞指頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞伴發(fā)同側(cè)腦動脈閉塞，后者多為大腦中動脈（MCA）閉塞。常引起嚴重缺血性腦卒中，靜脈溶栓效果差，若不及時有效再通，嚴重致殘率或致死率高［1-2］。ICA閉塞主要由大動脈粥樣硬化（1arge-artery atherosclerosis，LAA）斑塊破裂繼發(fā)原位血栓形成、心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CE）及動脈夾層（arterial dissection，AD）引 起［2-3］，MCA閉 塞 常 由ICA血栓脫落栓塞所致。研究證實，血管內(nèi)治療對急性顱內(nèi)外大血管閉塞再通的效果確切［4］，開通方法包括支架取栓、抽吸取栓、球囊擴張、支架植入等。不同病因所致急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞的病理機制不同，對不同開通方法的反應(yīng)可能存在差異。本研究采用血管內(nèi)介入治療44例不同病因所致急性ICA頸段伴同側(cè)MCA串聯(lián)閉塞患者，分析治療效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月至2020年10月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受血管內(nèi)介入治療的44例急性ICA頸段伴同側(cè)MCA串聯(lián)閉塞性腦梗死住院患者，根據(jù)中國缺血性卒中亞分類（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）病因分型分為LAA組（18例）、CE組（15例）、AD組（11例）。所有患者中男31例，女13例；年齡為（62.6±12.5）歲。介入治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為（19.6±5.2）分（11～38分）。

入選標準：①全腦血管造影和術(shù)中微管造影證實急性ICA頸段伴同側(cè)MCA串聯(lián)閉塞，閉塞段ICA與MCA間血管腔正常，大腦前動脈或/和大腦后動脈通過腦膜支代償供血；②發(fā)病至股動脈穿刺時間＜16 h，其中6～16 h患者接受CT或MR灌注成像評估（核心缺血區(qū)＜70 mL、低灌注區(qū)與壞死區(qū)體積比值＞1.8且不匹配區(qū)域＞15 mL）。排除標準：①既往嚴重殘疾；②CT或MRI示顱內(nèi)出血或大面積腦梗死。

1.2 血管內(nèi)介入治療

對于發(fā)病時間＜4.5 h患者，介入治療前予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）0.9 mg/kg靜脈溶栓治療。介入治療分為順行性（先處理ICA病變、后處理MCA病變）與逆行性（先處理MCA病變，后處理ICA病變）治療。

LAA組患者接受逆行治療：造影確定ICA頸段粥樣硬化斑塊繼發(fā)原位血栓閉塞、同側(cè)MCA閉塞；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸總動脈末端，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將球囊導(dǎo)管送至ICA閉塞段適度擴張；球囊導(dǎo)管支撐下導(dǎo)引導(dǎo)管通過狹窄至其遠心端，微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先后將6 F Navien中間導(dǎo)管沿導(dǎo)引導(dǎo)管送至ICA海綿竇段、Rebar-27微導(dǎo)管沿中間導(dǎo)管送至MCA閉塞遠端，釋放Solitaire FR支架，支架錨定下中間導(dǎo)管上行至MCA閉塞近心端，5 min后負壓維持下中間導(dǎo)管抽吸，同時回撤Rebar-27微導(dǎo)管及支架行顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire FR支架取栓（SWIM）+抽吸術(shù)（中間導(dǎo)管上行不能，僅支架取栓；同一部位支架取栓可重復(fù)2次，中間可微導(dǎo)管推注替羅非班；出現(xiàn)M3段栓塞，則微導(dǎo)絲機械碎栓并經(jīng)微導(dǎo)管推入替羅非班）；復(fù)查造影，若ICA頸段仍重度狹窄，導(dǎo)管推注替羅非班，仍不能維持前向血流，保護傘沿微導(dǎo)絲置于頸內(nèi)動脈狹窄遠端，再次球囊擴張狹窄病變，仍不能維持前向血流，則植入支架。

CE組患者接受順行治療：造影確定ICA頸段血栓栓塞、同側(cè)MCA閉塞；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入ICA頸段接近閉塞，負壓維持下抽吸血栓至再通（若遠段ICA仍有閉塞，由近及遠繼續(xù)抽吸，導(dǎo)引導(dǎo)管上行困難，則微導(dǎo)絲導(dǎo)引下6 F Navien中間導(dǎo)管上行抽吸）；微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先后將6 F Navien中間導(dǎo)管送至ICA海綿竇段、Rebar-27微導(dǎo)管送至MCA閉塞遠端，釋放支架行SWIM取栓或僅支架取栓（同LAA組），若ICA末端閉塞、再通困難，經(jīng)中間導(dǎo)管推注替羅非班，MCA段閉塞開通前先行ICA末端SWIM取栓。

AD組患者接受逆行治療：造影確定ICA頸段夾層病變、同側(cè)MCA閉塞；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入夾層近心端，同軸技術(shù)將微導(dǎo)絲、Rebar-27微導(dǎo)管、6 F Navien中間導(dǎo)管通過夾層（中間導(dǎo)管通過夾層困難時保留微導(dǎo)絲撤出微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管上行至夾層段，兩標準大氣壓預(yù)擴張球囊）；微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將中間導(dǎo)管送至ICA海綿竇段、Rebar-27微導(dǎo)管越過MCA閉塞處，跟進中間導(dǎo)管至MCA閉塞近端，釋放支架，行SWIM取栓或僅支架取栓（同LAA組）；回撤微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管至ICA末端，回撤中間導(dǎo)管至ICA起始段，再次造影評估夾層血流和形態(tài)，夾層開通不予植入支架，夾層仍閉塞或殘留重度狹窄則植入支架。

介入治療后即刻行腦DynaCT掃描，若無出血或?qū)Ρ葎┟黠@外滲，持續(xù)予替羅非班靜脈泵注，24 h復(fù)查CT排除出血和大面積腦梗死，予雙聯(lián)抗血小板治療，重疊4 h后停用替羅非班。常規(guī)予阿托伐他汀（40 mg/d）穩(wěn)定斑塊，根據(jù)腦梗死情況予脫水，必要時去骨瓣減壓。

1.3 觀察指標

①血管再通：手術(shù)結(jié)束時評估改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級為≥2b級；②手術(shù)操作相關(guān)指標：發(fā)病至股動脈穿刺時間、替羅非班應(yīng)用、穿刺至血管再通時間、血栓逃逸、支架植入；③神經(jīng)功能判定：術(shù)前、術(shù)后1周NIHSS評分；④預(yù)后評定：術(shù)后90 d改良Rankin量表（mRS）評分≤2為預(yù)后良好；⑤不良事件：術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、90 d內(nèi)死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，3組樣本均數(shù)兩兩比較先用Levene方差齊性檢驗，方差齊性再用q檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，先用Fisher確切概率法檢驗3組數(shù)據(jù)間有無差異，存在差異再用Bonferroni法行3組數(shù)據(jù)兩兩間比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較

3組患者年齡相比，AD組明顯低于LAA組、CE組（均P＜0.05）；既往史，LAA組患者伴高血壓病、伴高脂血癥比例明顯高于CE組、AD組；伴心房顫動、伴心瓣膜病比例，CE組明顯高于LAA組、AD組；3組患者性別、伴糖尿病、伴冠心病、靜脈溶栓、MCA-M1段與M2段閉塞等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 治療結(jié)果及不良事件

3組患者均成功完成穿刺、置管及取栓（圖1）。發(fā)病至股動脈穿刺時間，LAA組明顯長于CE組（P＜0.05）；支架植入率，LAA組、AD組明顯高于CE組（均P＜0.05）；mTICI血流分級≥2b比率，CE組明顯低于LAA組、AD組（均P＜0.05）；術(shù)后癥狀性腦出血發(fā)生率，CE組明顯高于LAA組、AD組（均P＜0.05）；3組術(shù)中替羅非班應(yīng)用率、穿刺至血管再通時間、遠端血栓逃逸率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。術(shù)前、術(shù)后NIHSS評分，術(shù)后90 d病死率，CE組明顯高于相同時點LAA組、AD組（均P＜0.05）；3組患者術(shù)后NIHSS評分較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05），預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 3組患者術(shù)中資料及術(shù)后腦出血情況比較

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評分和mRS評分比較

圖1 急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞患者血管內(nèi)介入開通手術(shù)過程影像

3 討論

急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞患者ICA、MCA血流同時受阻斷，以致MCA供血區(qū)更不易得到側(cè)支循環(huán)代償，灌注差、病情重、自然病死率高。靜脈溶栓對這類大動脈閉塞開通的可能性小，應(yīng)盡快行血管內(nèi)介入治療［1-2］。目前國內(nèi)外對串聯(lián)閉塞的研究多集中在動脈粥樣硬化所致ICA閉塞［2，5］，串聯(lián)閉塞處理是先處理顱內(nèi)（逆行治療）還是顱外（順行治療）及選用何種介入方法開通閉塞血管，尚無定論［6］。本研究結(jié)果提示，應(yīng)根據(jù)串聯(lián)病變不同病因，采用相宜開通順序和介入方法。

本研究中對LAA組患者采用逆行治療，先球囊擴張ICA起始部打開通路，再支架取栓再通MCA、最后再次球囊擴張ICA起始部，18例患者中16例達到再通，9例患者未植入支架也取得良好再通率，較高于Sallustio等［1］報道近端支架植入的串聯(lián)病變成功再灌注率（64%）；其中3例患者在ICA起始部球囊預(yù)擴張后，遠心端MCA閉塞自發(fā)再通。本研究認為采用上述方法開通LAA類串聯(lián)閉塞血管，是一種可選擇的較好方法。這類患者ICA頸段急性閉塞是粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上繼發(fā)原位血栓形成，血栓負荷一般不重，球囊預(yù)擴張常能開出滿意的顱內(nèi)血管進入路徑，之后行MCA取栓能在最短時間改善缺血區(qū)灌注，最后再次球囊擴張ICA起始部，必要時再行支架植入。入組患者術(shù)中未出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成、栓子脫落與再發(fā)栓塞，可能與應(yīng)用替羅非班、術(shù)中介入導(dǎo)管對管壁斑塊擠壓、應(yīng)用保護傘良性相關(guān)。

對CE組患者采用順行治療，用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸完全開通ICA起始部，再支架取栓開通MCA閉塞，15例患者中9例達到再通。其中6例患者ICA起始部抽吸出大量暗紅色血栓，如果不采用大直徑導(dǎo)管抽吸取栓，可能很難將其完全再通并易導(dǎo)致血栓逃逸、延長再通時間。這類患者ICA急性閉塞由心源性栓子栓塞引起，血栓負荷重、易碎裂、與管壁黏附力不強，且此處動脈管徑粗，采用大直徑導(dǎo)管抽吸取栓，可能是血管再通最完全、開通時間最短、費用最低的不二選擇［7］。

對AD組患者采用逆行治療，MCA取栓再通后再處理ICA夾層，其中2例患者夾層自發(fā)好轉(zhuǎn)而未行支架植入。AD所致真腔閉塞，多為血管內(nèi)膜下血腫形成并在內(nèi)膜與中膜間擴張、內(nèi)膜移位引起，內(nèi)膜撕裂、壁內(nèi)血腫進入管腔時可致遠端栓塞，形成串聯(lián)閉塞［8］。介入導(dǎo)管常可順利通過真腔到達遠端正常血管。ICA夾層多為長節(jié)段管腔閉塞，病變通常延伸至顱底，重建夾層往往需要植入多枚支架，難度大、耗時長［9］。因此，本研究先行遠端MCA再通，以通過Willis環(huán)盡早開通其供血區(qū)血供，最后再處理近端夾層，可能是取得較好療效的主要原因。

目前對MCA急性閉塞開通常采用支架取栓，再通率為62.7%～83.2%［10］。本研究采用中間導(dǎo)管負壓維持下支架取栓，再通情況好于大部分研究報道。這可能與本研究中該處閉塞大多是栓塞、應(yīng)用中間導(dǎo)管負壓抽吸有關(guān)。有研究報道，中間導(dǎo)管負壓維持輔助支架取栓可提高血栓吸取成功率，減少血栓逃逸和遠端栓塞，尤其適用于栓塞性閉塞；對支架無法捕獲的局部血栓抽吸，可進一步提高取栓效率［11-12］。

本研究在支架取栓時發(fā)現(xiàn)，CE組患者遠端閉塞血栓負荷重，閉塞原因可為LAA。如2例患者伴發(fā)ICA末端閉塞，其中1例微導(dǎo)管不能通過閉塞，1例替羅非班推注后SWIM取栓3次仍閉塞并因持續(xù)低血壓、心率波動大等終止手術(shù)；3例患者M1段分叉處T型血栓，其中2例再通失敗；3例患者MCA閉塞為動脈粥樣硬化性，其中2例介入開通失敗。這可能是該組患者ICA起始部完全開通后均未出現(xiàn)MCA閉塞自發(fā)再通及血管再通率明顯低于LAA、AD組的原因，以后可嘗試應(yīng)用更大管徑抽吸導(dǎo)管，以提高血管再通率。LAA組患者MCA閉塞處血栓負荷較CE組小，7例為M1段分叉前閉塞，6例為M1段分叉后單干栓塞，4例為M2段栓塞，另1例存在M1下干起始處重度狹窄。這提示串聯(lián)病變也可在ICA頸段栓塞、顱內(nèi)段動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，再發(fā)栓塞或原位血栓形成。

盡快開通顱內(nèi)閉塞動脈、恢復(fù)其供血區(qū)有效灌注是介入治療的核心。本研究分析3組患者手術(shù)持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)AD組明顯長于LAA組、CE組，CE組明顯短于LAA組、AD組；股動脈穿刺至MCA閉塞再通時間，CE組明顯長于LAA組、AD組，可能與CE組閉塞血管血栓負荷重、需多次抽吸與取栓有關(guān)，并可能是癥狀性腦出血發(fā)生率較高、預(yù)后較差、死亡率較高的主要原因。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量還不夠大，不可避免地存在偏倚，有待擴大范圍及樣本量進行前瞻性研究。