左心耳封堵聯合二尖瓣球囊擴張治療非風濕性二尖瓣狹窄伴心房顫動

趙志宏， 王賽華， 羅 俊， 武英彪， 王 菲， 朱 茜， 方 明， 張小剛，郇 強， 田 蓓， 顧 薇， 朱珞寧， 寧忠平

作者單位：201318 上海健康醫學院附屬周浦醫院心內科

心房顫動（房顫）是常見的心律失常，死亡風險、致殘率高。中國35歲及以上人群中房顫發生率為0.71%，75歲及以上人群中發生率為2.4%［1］。心房血栓導致缺血性腦卒中是房顫患者面臨的主要問題之一，左心耳是房顫時心房血栓最常見的發生部位。《中國左心耳封堵預防房顫卒中專家共識》［2］指出，存在風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄患者瓣口面積＜1.5 cm2或機械瓣換瓣術后不適合立即行左心耳封堵手術，但非風濕性二尖瓣狹窄是否行左心耳封堵術、二尖瓣球囊擴張術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）未提及。近年國外學者針對老年體弱、癥狀較輕、不需要盡快行或拒絕行二尖瓣置換的中重度非風濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者中拒絕或不能耐受長期口服抗凝藥物患者，施行探索性左心耳封堵術或左心耳封堵聯合PBMV術［3-4］。2018年1月至2020年10月上海健康醫學院附屬周浦醫院采用左心耳封堵或聯合PBMV術治療4例非風濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者，現就相關臨床特點及治療經驗進行闡述，評估該方案的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

診斷為中重度二尖瓣狹窄伴房顫患者4例，均無明確的風濕性心臟病史；超聲心動圖二尖瓣病變Wilkins評分＜12分（瓣葉活動度、瓣葉增厚、瓣下病變、瓣葉鈣化嚴重程度分別分為1～4級，即1～4分；病變程度越輕分值越低，病變程度越重分值越高；4項分值相加的總分為4～16分）；均未明確二尖瓣置換適應證并拒絕瓣膜置換術。左心耳封堵適應證為房顫血栓危險度CHA2DS2-VASc評分≥2分（女性≥3分），同時有下列情況之一：①不適合長期規范華法林和直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulant，DOAC）治療；②長期規范華法林和DOAC方案基礎上仍發生血栓栓塞事件；③抗凝治療出血風險HAS-BLED評分≥3分［5］。本研究獲周浦醫院醫學倫理委員會批準（2021-C-005）。手術患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

記錄入選患者基本信息和診療情況：①年齡、性別、體質量及臨床表現；②超聲心動圖、左心房CTA和經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE）確診；③圍手術期抗凝治療方案及心腦血管事件；④隨診期間心功能、心腦血管事件等；⑤外院就診情況。

1.3 左心耳封堵術

按《中國經導管左心耳封堵術臨床路徑專家共識》實施［6］。患者全身麻醉氣管插管，全程TEE監測；房間隔穿刺成功后交換送入輸送外鞘及豬尾造影導管至心耳開口，DSA和TEE測得左心耳開口直徑和深度，選擇適宜尺寸LAmbreTM（先健科技深圳公司）/Watchman（美國Boston科技公司）/LACbes（上海普實醫療器械公司）封堵器，于左心房心耳口外打開封堵器內盤，送至心耳內錨定后，回撤外鞘在口外打開外盤；復查造影和TEE示封堵器位置良好，釋放封堵器。圍手術期調整肝素用量，以維持活化凝血時間（ACT）250～350 s。1例66歲女患者因左心耳中遠端血栓，術中經股動脈路徑將FilterWire EZ血栓保護系統（美國Boston科技公司）送至左、右側頸內動脈。

1.4 PBMV術

采用改良Inoue單球囊（直徑26～28 mm）技術對狹窄二尖瓣進行擴張［7］。左心耳封堵術后，根據身高、體質量和二尖瓣環內徑選擇Inoue球囊直徑，將球囊導管送達左心房，操縱導絲指引下將球囊送入左心室并定位于二尖瓣口，根據心功能情況、瓣膜條件、病變程度，以最小直徑減0～2 mm為開始擴張的球囊直徑進行順序擴張，每次增加0.5～1.0 mm，擴張成功終點為球囊“腰狀征”消失、球囊彈回左心房內（“開瓣征”）或心尖部新出現收縮期雜音，術后二尖瓣口面積（MVA）增加＞50%或＞1.5 cm2。再狹窄標準：MVA≤1.5 cm2或MVA增加值縮小50%以上。

1.5 術后治療和隨訪

術后給予患者4口服硫酸氫氯吡格雷＋華法林抗栓治療，其余3例口服華法林治療，維持國際標準化比值（INR）為2～3。8～12周后復查TEE，觀察封堵器相關血栓。所有患者長期口服阿司匹林聯合硫酸氫氯吡格雷。

出院后1、3、6、12個月進行電話隨訪并門診復診。隨訪截至2021年3月。隨訪復查心電圖、超聲心動圖、TEE，觀察心血管事件（心功能變化、心律失常、血栓栓塞事件）。

2 結果

4例二尖瓣狹窄伴房顫患者中男女各2例，就診年齡57～70歲。既往健康，均無風濕性心臟病史。陣發性房顫和長程持續性房顫各2例，見表1。患者1 MVA為2 cm2，行單純左心耳封堵術，另3例行左心耳封堵聯合PBMV術（患者2、3 PBMV術后行左心耳封堵，患者4因伴發左心耳下壁中遠端血栓，先予腦保護裝置行左心耳封堵，再PBMV術）。患者2、3、4 PBMV術后MVA分別增加56.6%、57.7%、43.5%（術前/術后分別為1 cm2/2.3 cm2、1.1 cm2/2.6 cm2、1.3 cm2/2.3 cm2）（表2）。所有患者圍手術期均未發生心臟壓塞、惡性心律失常、急性心肌衰竭、嚴重二尖瓣反流等并發癥。

表1 4例二尖瓣狹窄伴房顫患者臨床特征

表2 PBMV術后即刻與術前超聲心動圖參數比較

左心耳封堵影像學結果顯示，4例患者左心耳封堵均獲成功，其中3例一次封堵成功，1例（患者3）左心耳較大，更換封堵器后成功封堵，見表3。患者4術中因血栓應用腦保護裝置，手術過程影像見圖1。患者3、4隨訪期間維持竇性心律。所有患者日常生活質量顯著改善。

圖1 患者4左心耳封堵聯合PBMV治療過程影像

表3 4例二尖瓣狹窄伴房顫患者左心耳封堵相關參數

3 討論

我國非風濕性二尖瓣狹窄在老年人群中發生率越來越高［8］。二尖瓣狹窄通常導致房顫發生，是左心房血流動力學和炎癥作用的結果，易發生心房內血栓，最常累及部位是左心耳，左心耳之外血栓發生比例＜5%［9］。二尖瓣狹窄患者房顫電復律后更易發生血栓［10］。

左心耳在二尖瓣狹窄患者發生缺血性腦卒中的作用一直在探究中。一項meta分析建議，根據瓣膜性房顫患者瓣膜病理、功能狀況和社會經濟狀況進行個體化選擇，并提出最適合患者的治療方案［11］。二尖瓣狹窄伴房顫患者心外科開胸行二尖瓣置換、夾閉左心耳的同時，接受房顫消融治療的益處更顯著。針對老年中重度非風濕性二尖瓣狹窄不能或拒絕接受二尖瓣換瓣術患者，PBMV近期和中遠期療效良好，可降低發生血栓栓塞風險［12］。

文獻報道越來越多缺血性腦卒中高風險和抗凝禁忌證房顫患者通過左心耳封堵術治療，而針對伴二尖瓣狹窄房顫患者極少有左心耳封堵報道；PBMV治療患者可能受益于術中同時結合左心耳封堵［13-14］。二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房/左心耳血栓，抗凝治療無效，用或不用腦保護裝置均可行PBMV［15-16］。本研究中，1例患者左心耳封堵，另3例行左心耳封堵聯合PBMV，患者預后均良好。此類介入治療操作宜由經驗豐富的臨床醫師與超聲、麻醉醫師協同完成。本治療方案作為特殊情況下非風濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者不能長期抗凝治療及不需要或不能接受換瓣手術的替代治療方案，術后建議繼續口服抗凝藥物，在患者不能耐受或拒絕情況下，可考慮給予長期雙聯抗血小板藥物，密切隨訪觀察；中重度非風濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者左心耳封堵是否可降低血栓栓塞風險，尚需更多臨床證據驗證。

綜上，左心耳封堵聯合PBMV治療非風濕性二尖瓣中重度狹窄伴心房顫動患者安全可行，是非風濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者一種可選擇的替代治療方案，但需嚴格把握適應證，慎重推廣。