單根4 F多功能導管經右上肢靜脈行雙側腎上腺靜脈采血

沈正林， 李慶安， 李祿洪， 關思虞， 溫俊偉， 沈正海， 余 銘

原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是繼發性高血壓常見病因之一。腎上腺靜脈采血（adrenal vein sampling，AVS）是公認的PA分型、定側金標準［1-3］。本中心2018年開展該項檢查，經歷了股靜脈入路至上肢靜脈入路的改變，采血導管也從5 F Cobra、Simmons改換成5 F MPA、TIG多功能導管，于2019年11月開始使用單根4 F MPA1導管完成雙側AVS。現對63例PA患者MPA1導管應用情況進行總結，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

63例PA患者均通過醛固酮/腎素比值篩查試驗、0.9%氯化鈉溶液負荷試驗或卡托普利試驗確診。其中男37例（58.7%），女26例（41.3%），平均年齡46（19～72）歲。所有患者術前均完成腎上腺靜脈CT增強檢查。

1.2 右側上肢靜脈選擇

采用5 F股動脈穿刺鞘或6 F橈動脈穿刺鞘（穿刺針和導絲比5 F鞘細）。右側上肢淺靜脈主干，如前臂頭靜脈和上臂頭靜脈、肘正中靜脈、前臂正中靜脈、上臂貴要靜脈作為導管入路，根據扎止血帶后靜脈充盈情況選擇合適血管。

1.3 采血順序

采用管徑4 F MPA1導管（長125 cm，美國Cordis公司）行右側AVS和第1次下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）采血，完成后插入交換導絲，拔出導管；接著在體外將導管頭塑形呈直徑6～7 cm類圓形，行左側AVS和第2次IVC采血；導管到位后緩慢抽血或待其自行滴出3 mL。每例患者右側有1個采血點（共63個），左側有2個采血點（共126個）。在圖像上標記對應采血序號，便于與檢驗值對比。采集完成后立即送檢。

1.4 采血時導管塑形

右側AVS時，用5 mL注射器針頭在距離口端1～2 mm小彎側制作一小孔；根據在CT橫斷面測得的右腎上腺靜脈（right adrenal vein，RAV）開口至IVC對側管壁距離，對導管前段弧度進行加大或縮小塑形，使管頭至導管支撐點距離比測量距離大10%左右，以便管頭能從IVC對側管壁獲得合適的支撐力。左側AVS時，先在CT上測量左腎靜脈平面IVC右側壁至膈-腎上腺靜脈干開口的距離，以該值為直徑對MPA1導管頭端進行大弧度塑形（圖1①）；插管時，導管在泥鰍導絲支撐和導引下進入左腎靜脈平面以遠的下腔靜脈，適當回撤導絲，管頭就恢復成弧形；管頭指向左腎方向時回退導管，導管會彈入左腎靜脈；泥鰍導絲配合下，管頭向第1腰椎椎弓根處探索；導絲進入膈-腎上腺靜脈干后，前送MPA1導管也會較易插入膈-腎上腺靜脈干；泥鰍導絲頭偏向左外方向繼續上行，可超選擇進入左腎上腺靜脈（left adrenal vein，LAV）（圖1②）。

圖1 LAV采血前MPA1導管塑形及造影圖像

1.5 采血位置

LAV采血位置：①膈-腎上腺靜脈干內；②左中央靜脈超選擇后。RAV插管造影顯示以下兩種影像時進行采血：①腺體型、實三角型、空三角型等易辨認的血管形態；②不規則的血管形態，但伴有右腎包膜靜脈顯影。導管到位后緩慢抽血或待其自行滴出2～3 mL，同時將采集序號標記在圖像上。

2 結果

根據腎上腺靜脈皮質醇和下腔皮質醇比值＞2為標準［4］，左側123個采血點比值達標，達標率為98%（123/126）。63例患者左側2組數據中至少有1組數據有效，成功率達到100%；63例右側數據中有2例不達標，成功率為97%（61/63）。雙側AVS成功率為97%（61/63）。手術過程順利，無腎上腺靜脈血腫、破裂等明顯并發癥發生。

3 討論

已有文獻論述右上肢肘正中靜脈入路的優勢［5］，認為頭靜脈和貴要靜脈一樣具有該優勢，主要包括：①可選擇的穿刺部位多，穿刺點并發癥少，術后處理方便。②由于多數RAV是向上開口匯入IVC，從上腔靜脈方向來的導管易插入。③MPA1導管行右側AVS時無反弧或較大成角，同軸性很好，便于操控。主要不足：①術者距X線照射野更近，輻射防護難度更大。這可通過調整防護鉛皮和鉛屏風位置進行改善。②有時導絲、導管通過右心房進入下腔靜脈有困難，需要一定的操作技巧，如采用深呼吸法、導管支撐轉向法、右側臥位法。采用260 cm長泥鰍交換導絲可避免導管在體外塑形后再次遇到這種困難。

本研究中左側AVS成功率雖達到100%，但其中有3個采集點皮質醇不達標，原因是MPA1導管尖端塑形弧度過大，使導管開口緊貼膈-腎上腺靜脈干內側壁，層流原因導致過多采集膈下靜脈的回流血液，這種現象在后期患者中得以避免；右側有2例采血點未到位，均為將分叉的小副肝影像誤為RAV；4 F導管管徑較細，易深插至小段肝靜脈內，其造影也呈腺體型，易被誤認，但缺乏刷狀靜脈血管可助鑒別，另外右前斜30°造影也有助于辨認。

RAV與右腎包膜靜脈有交通在患者中較常見，有文獻提出行AVS檢查時如見到RAV和導靜脈、腎包膜靜脈同時顯影，表明導管所在位置正確，可放心采血［6］。Miotto等［7］發現這種變異比率達45.5%。本研究中，30例RAV與腎包膜靜脈有交通患者皮質醇數值全部達標，但在同樣達標情況下，當管頭偏向中央靜脈，皮質醇數值還是明顯高于與腎包膜共干處數值；造影后腎包膜靜脈內常有對比劑短時滯留，甚至可見其與腎靜脈溝通；采血時，導管也易進入肝包膜靜脈。肝包膜靜脈造影特點是分布于肝臟表面，且對比劑快速向膈頂方向回流。本研究早期術中也采集該處血樣，但經驗證該處皮質醇比值不能達標，遂放棄在該處采樣。

熟悉RAV造影形態，有利于準確判斷插管是否到位［8］。但術前、術后認真觀察雙側腎上腺靜脈增強CT圖像也十分重要。觀察RAV是向頭側還是足側開口、開口位于IVC鐘表盤幾點鐘方向、RAV走行方向，甚至IVC形態和寬度，均有助于提高RAV插管成功率［9］。觀察LAV時，最好采用冠狀位重建CT圖像，可比較直觀地觀察到左膈-腎上腺靜脈干有無單獨開口等變異。

4 F MPA1造影導管在市場上易獲得，價格也便宜。其管徑細、可塑性好，用注射器就可將其捋成所需形狀。其頭端本身是平滑的單向彎曲，寬度有2 cm。行右側AVS時，如需增加一點寬度，可順其彎曲方向，增加1～2 cm彎曲長度即可。行左側AVS時，需要增加塑形長度，塑成直徑6～7 cm類圓形，目的是利用IVC側壁和左腎靜脈下壁支撐，實現從上腔方向向頭側插管需要。類圓形支撐是平滑支撐，前推導管時其順應性明顯優于TIG導管。由于導管比較柔軟，用0.035英寸泥鰍導絲即能容易地調整其弧度大小。TIG導管與塑形后MPA1導管相比顯得異常僵硬。近似直角的彎曲和平直的第2段不易調整。進入膈-腎上腺靜脈干雖容易，但超選擇深插困難。即使深插也會因管頭翹起指向膈下靜脈方向，多會因血液層流原因，采集的是膈下靜脈血液而非LAV血液。

RAV平均直徑為4 mm，當其與管壁成角后，可能導致有效管口直徑縮小。采用直徑4 F（1.33 mm）導管比直徑5 F（1.66 mm）導管更易進入RAV開口，可掛靠得深一些，受呼吸運動導致的管頭滑脫可能性也小一些。由于該導管易超選，為實施RAV中央靜脈屬支采血提供了可行性。但掛靠太深也不好，因為超選擇可能已避開病變組織回流靜脈，所以在RAV主干內一定要有采樣。

4 F MPA1導管雖柔軟，但插管過程中還是要避免暴力操作。本研究術中無一例發生靜脈血腫、破裂或栓塞。17例患者術中后腰部位有被頂住，甚至輕微疼痛的感覺，調整管頭位置后不適感消失。4 F MPA1導管在纖細的右上肢頭靜脈的通過性明顯優于5 F導管，塑形后重新進管時無外周血管痙攣現象。本研究在AVS術中首次應用4 F導管，就是因為交換5 F TIG導管時頭靜脈發生了痙攣，使其無法通過。

綜上所述，單根4 F多功能導管經右上肢靜脈行雙側AVS是簡便、安全有效的采血方法。