脊神經內側支射頻消融治療下腰痛療效的影響因素

殷婷婷， 劉月軍， 楊孺牛， 許亞春

超過80%的成年人在一生中經歷過下腰痛，約半數成年人在過去1年經歷過下腰痛［1-2］。下腰痛給患者帶來了重大的精神和經濟負擔，也是臨床研究的重點［3］。

腰椎小關節、骶髂關節、椎間盤和尾骨的病變都可引起下腰痛，其中腰椎小關節病變占到下腰痛的15%～45%［4-5］。脊神經初級背支的兩個內側支支配腰椎小關節，所以腰椎小關節疼痛的治療措施包括關節內注射類固醇、內側支神經阻滯和內側支神經射頻消融（RFA）［6］。在RFA中電流通過射頻針尖并產生熱量，這種熱量會對針尖周圍的脊神經內側分支產生損傷，這種損傷阻止了疼痛信號到達中樞神經系統，因此患者感覺到的疼痛顯著減少。

本研究觀察RFA術后1年內的臨床療效及其相關影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年7月至2019年12月于X線引導下行脊神經內側分支RFA的113例患者的臨床數據，患者診斷為下腰痛，年齡＞18歲。

下腰痛的診斷根據病史及體格檢查確定，包括下腰部僵硬、局部下腰痛以及腰部扭曲、向后彎曲和站立時出現顯著的疼痛或者疼痛加重。

納入患者都行脊神經內側支阻滯，若阻滯后患者疼痛緩解程度超過50%則可以行相應節段的脊神經內側支的RFA治療，并在6個月和1年的隨訪中記錄疼痛視覺模擬評分（VAS）。

排除①RFA術后1年內再次接受RFA治療的患者；②先前有神經刺激治療的患者，如脊髓刺激、周圍神經刺激和背根神經節刺激。

1.2 方法

介入手術操作使用前后位或略微傾斜的X線透視對目標小關節進行放射學識別。標準射頻靶點為目標小關節橫突內側的基底部，并在體表皮膚標記穿刺點，穿刺點及周圍皮膚常規消毒鋪無菌洞巾，1%利多卡因皮下浸潤麻醉，取兩根射頻電極針在X線監視下將針尖放置到靶點的骨面處。一旦骨接觸感覺良好，置入電極連接射頻發生器，在開始射頻消融治療前進行3 mv的運動測試，以確保電極位置安全。每個靶點通過針芯注入2%利多卡因1 mL，而后在80℃下進行75 s的RFA治療，RFA治療后，每個部位注射0.5%的布比卡因1 mL，然后拔除套管針，穿刺點貼無菌貼膜。

收集患者的信息包括年齡、性別、體重指數（BMI）、吸煙史、術前鎮痛藥物的使用以及劑量（為了便于分析，將鎮痛藥物的劑量轉換為口服嗎啡等效劑量［7］）、雌激素使用、術前和術后VAS評分以及與手術相關的并發癥。VAS評分基于自我報告的腰背部疼痛的測量，并記錄為量表兩端之間的連續量表，無痛對應于量表的左端（0 cm），最嚴重的疼痛對應于量表的右端（10 cm）；吸煙史定義為在手術前的任何一段時間內以及在隨訪期間吸煙者，沒有自我報告為吸煙者的個人歸類為不吸煙者。

完成數據收集后，將研究隊列中的患者劃分為療效確切組和療效不佳組。療效確切定義為VAS評分較術前改善≥30%［8］，其他的則納入療效不佳組。

1.3 統計分析

使用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距表示，使用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較；計數資料以例數（%）表示，并使用卡方檢驗。對所有納入的臨床影響因素進行回歸分析，連續變量用線性回歸分析，二分類變量采用二元logistic回歸分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

113例患者年齡為（64.2±11.7）歲，女性48例（42.47%），男性65例（57.53%）。56例（49.56%）患者在手術前服用鎮痛藥物。隨訪期間無一例患者發生與RFA治療相關的并發癥。

2.1 術后6個月的隨訪結果

術后6個月兩組患者的臨床特征見表1。113例患者中有74例（65.5%）療效確切，39例（34.5%）療效不佳。RFA術后6個月療效確切與雌激素使用、低鎮痛藥物使用和較低的術前鎮痛藥物使用劑量顯著相關。

表1 脊神經內側支行RFA術后6個月的患者特征和臨床療效

2.2 術后1年的隨訪結果

RFA術后1年患者的臨床特征如表2所示。113例患者中有42例（37.17%）療效確切，71例（62.83%）療效不佳。RFA術后1年療效確切與較低的鎮痛藥物使用率、術前鎮痛藥物消耗低消耗劑量和較高的術前VAS疼痛評分顯著相關。

表2 脊神經內側支行RFA術后1年的患者特征和臨床療效

2.3 鎮痛藥物使用劑量的臨床療效

鎮痛藥物使用劑量分為＜20 mg/d、20～40 mg/d、＞40 mg/d，鎮痛藥劑量＜20 mg/d的臨床療效好于20～40 mg/d、＞40 mg/d。見表3。

表3 術前鎮痛藥物不同使用劑量的臨床療效［例（%）］

3 討論

一項隨機對照試驗的meta分析得出結論，與神經阻滯等其他治療手段相比，RFA可以顯著改善下腰痛患者的疼痛評分、提高生活質量、恢復工作能力［8］。RFA是治療慢性脊柱疼痛常用的介入手術［1，9］。本研究結果顯示，較低的鎮痛藥物使用率、較低的劑量以及較高的術前VAS評分與術后1年的臨床療效有顯著的相關性，使用＜20 mg/d的患者在術后第6個月和1年時，RFA的臨床療效顯著增加；而＞20 mg/d時，鎮痛藥物的使用劑量與臨床療效成負相關，其他因素包括年齡、BMI、吸煙史和性別等與臨床療效無顯著相關性。

較低的鎮痛藥物使用率相關的臨床數據與Cohen等［10］的研究一致，而Odonkor等［11］的研究發現，鎮痛藥物的使用劑量與RFA的臨床效果之間無顯著的相關性。本研究表明，使用鎮痛藥物＜20 mg/d患者臨床療效顯著，隨著鎮痛藥物使用劑量的繼續增加，臨床療效會逐漸降低。評估脊髓刺激器有效性的研究表明，鎮痛藥物使用劑量較高的患者疼痛緩解率降低［12］。其機制可能是鎮痛藥物使傷害性感受器敏感化以及患者對疼痛耐受性降低［13］。

本研究還發現術前較高的VAS評分與RFA術后1年內的臨床療效存在相關性。說明VAS評分較高的患者有更多的機會從疼痛介入治療中受益。考慮到VAS評分的主觀性，推測一些患者可能只在極端情況下才對疼痛評分，而不是在中等疼痛強度時進行評分。Loh等［14］研究發現，術前VAS評分和RFA術后的臨床療效沒有顯著關聯，與本研究不一致。

有研究表明高BMI指數和高齡患者會導致不佳的臨床療效［15-16］。本研究未發現臨床療效與年齡或體重指數之間有顯著的相關性。性別和吸煙史對RFA的療效亦沒有影響，其實女性和男性、吸煙者和不吸煙者下腰痛疼痛的患病率是相似的［17］。眾所周知，疼痛存在性別差異，而造成這些差異的潛在機制尚不清楚。在臨床工作中，女性患者相對于男性對疼痛的耐受性更低且比男性有更高的VAS評級［18］。吸煙可以增加循環中促炎性細胞因子的釋放而加劇疼痛，且與脊柱手術后疼痛復發有顯著的相關性［19］。

一項對植入脊髓刺激器的患者進行的多中心回顧性研究得出結論，肥胖、吸煙、年齡、鎮痛藥物的使用、體重指數和性別對1年臨床療效沒有顯著影響［20］。

雌的激素使用與6個月后的臨床療效呈正相關，但與1年后沒有相關性。雌激素有多種作用，如免疫調節、骨沉積、血管擴張和傷害性感受器調節。本研究結果表明RFA治療后雌激素的使用有短期益處而無長期益處。在RFA術后1年的臨床療效與激素治療之間無相關性可能是由于其他原因導致的，包括樣本量低、雌激素使用者數量少等因素。

本研究的局限性是觀測臨床療效的唯一指標是VAS評分，而單獨疼痛評分是一種主觀的衡量標準，未來的研究應該考慮更客觀的疼痛衡量標準，如身體功能、殘疾指數或術后鎮痛類藥物消耗劑量等因素。

總之，RFA治療下腰痛1年后，使用鎮痛藥物尤其是大劑量鎮痛藥物的患者臨床療效欠佳。年齡、性別、體重指數和吸煙史與RFA術后一年的臨床療效無關。以后的研究應該根據本研究中確定的因素對患者進行分層，最終確定預測因素，為患者帶來更好的治療選擇，節約寶貴的醫療資源。