髂靜脈閉塞、髂股動靜脈瘺合并下肢動脈硬化閉塞癥1例

丁殿柱， 董名揚， 石曉明， 楊永賓， 牛 帥， 姜廣偉， 李計寬， 呂柏楠

1 臨床資料

患者女，68歲。主因左下肢間歇水腫伴足部脹痛半年，于2019年4月23日就診于我院。查體：左下腹可見腹壁淺靜脈，左下肢腫脹，以小腿為著，足靴區可見明顯色素沉著，皮膚張力高，左側足背及脛后動脈未觸及搏動，左下肢肌力4級，右下肢查體未見明顯陽性體征。入院后查D-二聚體為：1.22 mg/L FEU，余檢驗結果未見明顯異常。下肢深靜脈超聲：左側股靜脈腔內透聲差，可見條狀等回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）左側股靜脈腔內血流信號充盈缺損。印象：左側股靜脈血栓形成。于內分泌科給予抗凝、消腫、降糖等藥物治療，1周后癥狀無明顯緩解，轉入血管外科繼續治療。進一步查體：左側髂腹股溝區可聞及明顯血管雜音。髂靜脈超聲：左側髂外靜脈動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）形成，左側髂總靜脈遠心段、左側髂外靜脈近心段管腔顯示不清（閉塞？）；完善雙下肢CTA（圖1）；雙下肢ABI：左側足背動脈0.29，左側脛后動脈0.38，右側足背動脈0.62，右側脛后動脈0.59。患者既往有腦梗死、高血壓病史，目前遺留左側肢體活動不利。綜合診斷：①左側髂靜脈閉塞；②左側髂股AVF；③左下肢深靜脈血栓形成后綜合征；④下肢動脈硬化閉塞癥左側股動脈閉塞；⑤2型糖尿病；⑥腦梗死后遺癥；⑦高血壓病2級（很高危）。完善術前檢查，于2019年5月20日行手術治療（圖2）。術后左足脹痛癥狀改善，病情平穩后出院。出院后1周出現左足背部皮膚破潰，并難以愈合，于術后1個月返回我院，入院后復查雙下肢ABI：左側足背動脈0.21，左側脛后動脈0.27，右側足背動脈0.60，右側脛后動脈0.50。患者左下肢缺血明確，于2019年6月27日行左下肢動脈造影+球囊擴張成形術（圖3），術后復查ABI：左側足背動脈0.70，左側脛后動脈0.61，右側足背動脈0.69，右側脛后動脈0.53。術后積極給予創面修復，傷口于第二次手術后2周愈合。出院后繼續隨訪，癥狀改善，未反復。

圖1 下肢動脈CTA

圖2 第一次手術過程

圖3 第二次手術過程

第一次手術過程：患者超聲引導下穿刺左側腘靜脈成功，置入8 F血管鞘，行左下肢深靜脈造影顯示：左側腘靜脈、股靜脈血流通暢至腹股溝水平，腹股溝水平可見大量側支循環建立，對比劑沿側支靜脈經右側髂靜脈回流，左側髂外靜脈近腹股溝區域管腔通暢，血流上行困難，左髂外靜脈近心端、左髂總靜脈閉塞。150 cm泥鰍導絲、COOK公司VER導管配合嘗試通過閉塞段未成功，更換為260 cm超滑加硬導絲、VER導管配合，成功通過閉塞段，造影證實位于真腔后，分別以6 mm×120 mm球囊、8 mm×120 mm球囊、12 mm×80 mm球囊逐級擴張后，植入14 mm×120 mm巴德E·Luminexx支架1枚。支架釋放后造影，支架位置良好，血流通暢，腹股溝區域仍有少量側支顯影，考慮與腹股溝區AVF相關，未進一步處理。

第二次手術過程：患者取平臥位，逆行穿刺右股總動脈成功，置入6 F血管鞘，行腹主動脈造影顯示：腹主動脈末段、雙髂動脈血流通暢，左側髂動脈、股動脈可見多出動靜脈瘺形成，左側股靜脈、左髂靜脈、下腔靜脈早期顯影，左側股深動脈血流通暢，左股淺動脈多處重度狹窄，腘動脈無明顯狹窄，左脛前動脈多處重度狹窄，脛腓干動脈、脛后動脈、腓動脈起始部未見顯影，腓動脈中遠段血流通暢，足背動脈、足部動脈弓顯影良好，未見明顯狹窄，足部脛后動脈未見顯影。更換6 F翻山鞘（COOK，美國），4 F VER導管（泰爾茂公司，日本）、0.035英寸150 cm導絲（麥瑞通公司，美國）、0.018英寸300 cm導絲（波士頓科學公司，美國）互相配合，通過股淺動脈、脛前動脈病變段，以2.5 mm×150 mm Sterling球囊擴張脛前動脈，擴張后造影血流良好，未見明顯限流夾層。4 F VER導管（泰爾茂公司，日本），0.018英寸300 cm導絲（波士頓科學公司，美國）配合通過脛腓干動脈、腓動脈起始部病變段，通過后造影證實為真腔，分別以2.5 mm×150 mm Sterling球囊、3.0 mm×150 mm Sterling球囊病變段，擴張后造影，血流恢復通暢，流速良好，未見明顯限流夾層。再次以4 mm×80 mm球囊擴張股淺動脈病變段，擴張后造影，血流恢復通暢，膝下及足部動脈血流通暢，未見栓塞事件。

2 討論

髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）是左髂總靜脈在右髂總動脈和腰椎之間受壓的結果，也有相關報道其發生在右側［1］。據估計，2%～5%的慢性下肢靜脈疾病患者會發生IVCS，IVCS慢性進展會引起髂靜脈的閉塞病變。動靜脈瘺（AVF）是動靜脈之間的異常交通，可以分為先天性和后天性，后天性AVF多由于外傷、醫源性損傷等原因引起，也有后天性自發性AVF，自發性AVF多是由于動脈瘤破裂、炎癥、感染性動脈瘤侵蝕鄰近靜脈引起［2-3］。髂靜脈閉塞合并AVF的病因尚不明確，可能為：①靜脈高壓導致動靜脈之間的潛在AVF開放并擴大；②靜脈血栓形成過程中的炎性反應所釋放的多種細胞因子刺激新生血管生成，新生更多的AVF［4-7］。針對髂靜脈閉塞合并AVF的治療，目前尚無統一共識。但開通閉塞的髂靜脈比栓塞AVF更為重要［8-9］。從血流動力學角度講，髂靜脈閉塞的存在，會加重AVF。而髂靜脈閉塞的開通，反而會使AVF減少［8］。同時AVF本身會引起靜脈高壓，髂靜脈閉塞引起回流障礙，再次加重靜脈高壓。因此針對這類病人的治療，應該首先選擇開通髂靜脈，而針對AVF的治療，應根據后期隨訪時患者癥狀緩解情況，來決定是否進一步干預AVF。

本例患者合并下肢動脈硬化閉塞癥，也同樣刺激了新生血管生成［10］，這可能是患者同時患有髂靜脈閉塞、AVF、動脈硬化閉塞癥3種疾病的原因。對本例患者采取了分期手術，一期解決髂靜脈閉塞問題，但是出院后很快出現足部皮膚破潰，不得不進行二次手術。從患者的疾病發展特點及靜脈開通后血流動力學分析，在髂靜脈閉塞的情況下，AVF分流量受到限制，當髂靜脈開通后，AVF靜脈端阻力降低、流量增加，加重對下肢動脈的竊血，從而加重下肢缺血的情況，從下肢ABI數值變化上可以證實上述分析，第一次手術術前左下肢ABI：足背動脈0.29，脛后動脈0.38，開通髂靜脈后，第二次手術前左下肢ABI：足背動脈0.21，脛后動脈0.27。回顧分析該病例，第一次手術時，一次性解決動脈疾病和靜脈閉塞病變似乎是更好的治療方案。共隨訪19個月，末次隨訪為電話隨訪，目前無下肢腫及下腹部疼痛、墜脹不適，無明顯下肢間歇性跛行、靜息痛，無皮膚破潰。

關于AVF的變化，在開通髂靜脈1個月后再次行動脈造影，仍可見顯著的髂股AVF，因第一次手術未行動脈造影，無法作出前后對比來判定AVF的變化。第二次手術時針對AVF的處理，造影下AVF表現為彌漫性微瘺，完全栓塞困難，同時第二次手術時患者無下腹墜脹，無下肢腫脹、憋脹等靜脈高壓表現，所以針對動靜脈微瘺未進行治療。

隨著近年來介入技術的發展，髂靜脈閉塞合并髂股AVF的病例報道逐漸增多，針對這種病例的治療，優先開通髂靜脈應該是治療的首選。髂靜脈閉塞、髂股AVF同時合并下肢動脈硬化閉塞癥時，應同時考慮動靜脈分流加重下肢缺血的情況，針對動脈缺血的問題，也應同時做出治療。