房間隔缺損封堵術后成功植入LAmbre左心耳封堵器1例

柳芳美， 王 健， 鄧 敏， 袁 靜， 廖清池

心房顫動（房顫）是一種心律失常性疾病，臨床發病率高，心源性血栓栓塞所致中風是房顫的一項臨床常見并發癥，輕則致殘，重則死亡。既往研究證實，與口服抗凝治療相比，對于具有高血栓栓塞和出血風險的非瓣膜性房顫患者，左心耳封堵（LAAC）治療是一種安全有效的替代方法［1］。房間隔穿刺是行LAAC的一個關鍵步驟，也是一項技術難點，既往研究把曾行房間隔缺損（ASD）封堵術的患者列為LAAC的禁忌證［2］。

1 臨床資料

患者女，48歲。有房顫及高血壓病史。2017年3月行ASD封堵術?；颊咭幝煞萌A法林，但INR值波動較大，2019年5月開始因間歇出現陰道出血（考慮與子宮肌瘤有關）而間斷服用華法林，2019年12月在停服華法林1個月后突發急性腦梗死，2020年5月患者再次發作急性腦梗死。CHA2DS2VASc評分4分（高血壓1分，腦卒中2分，女性1分），HAS-BLED評分4分（高血壓1分，腦卒中1分，出血病史1分，異常INR值1分）。

入院檢查：經胸超聲心動圖示心臟射血分數正常，經食管超聲心動圖（TEE）可見封閉良好的ASD封堵器，左心房內徑46 mm，左心耳呈菜花型，左心房及左心耳（LAA）處未探及血栓影。心臟CT及左心耳測量：左心耳開口橫斷面大小37.0 mm×27.6 mm（二維）（圖1①）；深度37.2 mm、39.4 mm（三維）（圖1②）；肺靜脈未見明顯異常強化影及充盈缺損影；左心耳內增強后無明顯充盈缺損影；房間隔封堵器下緣距離心房后壁距離19.86 mm（圖1③）；肺動脈干擴張，直徑37 mm。

圖1 術前心臟CT檢查及左心耳測量

全身麻醉，在透視及TEE指導下經右側股靜脈路徑行左心耳封堵術，穿刺定位于ASD封堵器下后方，RAO15°；在TEE引導下定位于ASD封堵器下后方；行左心耳造影示，左心耳著陸區直徑（29.5±1.8）mm，封堵區直徑（33.3±2.0）mm；選擇LAmbre左心耳封堵器32～36 mm（先健科技，深圳）經由10 F封堵器輸送鞘管（先健科技，深圳）送至左心耳并展開，X線透視下封堵器形態好，牽拉試驗后，再次造影見封堵器形態好，TEE提示封堵器無移位，位置良好，二尖瓣啟閉及肺靜脈開口不受影響，無殘余漏，符合COST原則后釋放封堵器?；颊咝g后恢復好，順利出院。

2 討論

目前尚無指南明確推薦房顫合并ASD患者的治療方案［3］。對于房顫合并ASD的患者，可行ASD封堵術同時行抗凝治療，以降低心源性血栓栓塞風險。此例患者在ASD行封堵術后接受了規范的抗凝治療，但在術后2年左右開始反復出現出血及血栓栓塞，遂入院行左心耳封堵術。對于有ASD介入封堵適應證的房顫患者，若年齡較大，左心房較大，同時不能耐受抗凝治療或存在抗凝禁忌或規范服用抗凝藥物后仍發生心源性腦卒中事件，可同期行LAAC聯合ASD封堵術［4］。研究發現既往無房顫的ASD患者在行閉合術（手術或封堵）后10年的房顫累積發病率為11%，而普通人群為2%［5］。伴有房顫的ASD患者行閉合術后繼續使用抗凝藥物，卒中風險較普通人群增加2倍。2019年歐洲LACC專家共識提出了關于不合并房顫的ASD患者可考慮在行ASD封堵的同時行LACC的預防概念［6］。

行LACC的一個關鍵步驟為房間隔穿刺，選擇安全有效的穿刺位置是LAAC能否成功的重要限制條件。對于既往曾行ASD或卵圓孔未閉封堵術的患者行房間隔穿刺，可操作空間較小，手術難度明顯增大。近年來，陸續有關于ASD或卵圓孔未閉封堵術后行LAAC的報道［7-9］。

對于既往曾行ASD或卵圓孔未閉封堵術的患者行LAAC，術前需完善TEE、心臟CT、ICE檢查，明確左心耳形態、體部走向并評估ASD封堵器周圍是否有足夠的空間進行房間隔穿刺。多選擇ASD封堵器下后方作為房間隔穿刺點；若ASD封堵器后方無充足空間，亦可選擇封堵器下方或封堵器前方主動脈后，但需謹慎，謹防穿刺到主動脈［7］；無論是使用LAmbre還是Watchman封堵器，均要求輸送鞘與左心耳體部走向的同軸性好，對穿刺技巧的要求無差別。Gloekler等［8］術前使用CT及TEE檢查顯示ASD封堵器周圍沒有足夠的空間用來房間隔穿刺，遂采用了經ASD封堵器路徑行房間隔穿刺。Li等［10］亦成功經ASD封堵器入路穿刺完成房顫射頻消融術。心臟CT用于術前對房間隔形態的評估，可以準確地描繪出封堵器邊緣距離房間隔邊緣的距離。王子榮等［11］研究也提示心臟CT三維重建術，可用于左心耳封堵術的術前評估及術后隨訪，其有效性與TEE比較無顯著差異。本研究術前亦采用心臟CT檢查同時行左心耳測量，ASD封堵器下緣到心房后壁有比較充足空間，遂選擇在ASD封堵器的下后方行房間隔穿刺術。同時行心臟CT檢查發現肺動脈明顯增粗，這要求左心耳封堵器型號的選擇不宜過大，以免壓迫肺動脈干。

本例手術的成功為ASD或卵圓孔未閉封堵術后的房顫患者植入LAmbre左心耳封堵器提供臨床借鑒。