介入診療相關醫源性股動脈假性動脈瘤危險因素及治療分析

周亞東， 官云彪， 薛 明， 鄭學洵， 陳幸生

隨著微創血管腔內技術不斷發展和進步，近十幾年來血管外科已從傳統開放性手術越來越多地向微創血管腔內介入手術轉變。Seldinger技術自1953年應用以來，通過股動脈/靜脈穿刺已成為血管診斷性和治療性手術最常見血管入路之一，手動加壓仍是止血最常用方法和金標準［1］。越來越多疾病通過血管腔內介入方法治療，穿刺入路相關并發癥也隨之增多，其中常見的有醫源性股動脈假性動脈瘤（iatrogenic femoral pseudoaneurysm，IFPA）。假性動脈瘤發生和發展的危險因素較多，治療方法多樣，但缺乏關于外周血管疾病腔內介入相關IFPA危險因素及治療的系統性報道［2-3］。本文回顧性分析臨床介入診療過程中采用股動脈入路患者臨床和影像學資料，探討外周血管疾病介入診療相關IFPA發生的高危因素及治療結果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月在福建醫科大學附屬協和醫院就診并接受經股動脈穿刺入路手術的1 624例患者臨床和影像學資料。納入標準：①接受經股動脈穿刺入路介入診療；②完成術后至少1個月隨訪。排除標準：①股動脈切開入路；②未完成至少1個月隨訪。排除失訪12例，術后自動出院7例，共入組1 605例患者，其中IFPA患者42例。對入組患者術后IFPA發生和治療情況進行分析。本研究獲福建醫科大學附屬協和醫院倫理委員會審查和批準（2020KY035）。

1.2 治療方法

采用Seldinger法穿刺股動脈并根據手術需求置入5～24 F鞘（包括抗折長鞘）等，圍手術期常規應用普通肝素或低分子肝素。術畢即拔除鞘管，若已用血管閉合裝置，拔除鞘管后在切口上方2 cm處手動加壓并持續5～10 min，達到局部止血后用彈力繃帶加壓包扎；若未用血管閉合裝置，拔除鞘管后則于切口上方2 cm手動加壓并持續15～20 min，止血后用彈力繃帶加壓包扎。術后所有患者髖關節禁屈曲4～6 h，隨后床上活動，術后24 h下床活動，術后48 h解包扎。

住院期間、出院前及出院1個月隨訪時檢查腹股溝穿刺點，如果懷疑腹股溝并發癥，特別是穿刺點疼痛或腫脹和/或腹股溝壓痛或搏動腫塊，則行超聲檢查明確IFPA診斷，明確破口位置、血流情況、假腔大小等。

記錄IFPA確診患者瘤體大小，并即刻行超聲定位下手動加壓修復治療（每次按壓30 min，每日1～2次，按壓后繼續加壓包扎），直至復查彩色超聲提示破口閉合。對于手動加壓修復無法閉合瘤腔患者，采用凝血酶注射、外科手術修補破口及覆膜支架植入等方法閉合。

1.3 資料收集和分析

根據入院登記及門診隨訪信息，結合電話隨訪，收集患者現病史、體質量指數（BMI）、伴發疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、手術方式、留鞘時間、是否使用血管閉合裝置、IFPA發生、治療方法及結果等資料。通過統計學分析篩選與IFPA發生相關的因素。

1.4 統計學方法

2 結果

入組經股動脈穿刺入路介入診療患者1 605例中男1 276例，女329例；年齡為（68.3±10.5）歲，BMI為（23.93±2.63）kg/m2；伴高血壓1 423例（88.66%），伴糖尿病482例（30.03%），伴高脂血癥287例（17.88%），有吸煙史1 251例（77.94%）；置管溶栓治療94例（5.86%），診斷性手術132例（8.22%），治療性手術1 473例（91.78%，包括下肢動脈介入1 178例，內臟動脈介入32例，主動脈介入236例，27例頸動脈及鎖骨下動脈介入）。術后共發生IFPA 42例（2.61%），其中發生于股總動脈13例（0.81%），股淺動脈19例（1.18%），股深動脈10例（0.62%）。患者臨床特征見表1。

表1 患者臨床特征 n（%）

42例發生IFPA患者中年齡＞65歲患者比≤65歲患者IFPA發生率更高，女性患者比男性患者IFPA發生率高，有吸煙史比不吸煙患者IFPA發生率高，聯用置管溶栓患者可能導致IFPA發生率更高，血管閉合裝置應用可明顯降低IFPA發生，而伴高血壓、伴糖尿病、伴高脂血癥與否，診斷性與治療性手術，BMI是否超重患者間IFPA發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 單因素分析經股動脈相關IFPA的影響因素

IFPA相關風險因素多元logistic回歸分析結果顯示，＞65歲、女性、吸煙史及置管溶栓是IPFA發生的獨立預測因子，使用血管閉合裝置是IFPA發生的保護因素，見表3。

表3 多元logistic回歸分析IFPA相關預后風險因素

42例發生IFPA患者中40例于術后1～5 d確診，2例因轉至他科未及時發現，分別于術后28 d、35 d確診，平均確診時間（3.07±1.44）d。對早期確診40例患者均采用彩色超聲定位IFPA破口，通過按壓破口進行加壓治療，所有破口均閉合；對早期漏診2例患者，反復加壓破口無法閉合，予以覆膜支架腔內隔絕治療。

3 討論

假性動脈瘤是由于動脈部分斷裂時周圍形成血腫，血管腔與血腫腔相通，高壓動脈血不斷沖擊血腫腔而形成瘤樣擴張，其區別于真性動脈瘤在于血液流出了動脈壁外，瘤壁由周圍被壓縮的組織組成而非動脈壁［4］。介入診療操作時因為穿刺外周動脈（橈動脈、股動脈、肱動脈等）和/或留置鞘管后造成局部動脈壁損傷，拔除鞘管后如動脈破口未能及時閉合，即導致血液外滲至血管外，在周圍纖維組織包裹下局部形成血腫，從而出現醫源性假性動脈瘤。隨著外周血管、心血管及神經等學科介入診療的發展及對入路血管管徑的要求，腹股溝區穿刺成為最常用的穿刺入路，相應IFPA發生率已躍居各種假性動脈瘤首位［5］。本中心經股動脈穿刺入路IPFA發生率為2.61%，與文獻報道其發生率為0.05%～8%相似［6］。

與文獻報道［7］相似，本研究中女性患者IPFA發生率更高，＞65歲及吸煙史患者IPFA發生率較≤65歲患者更高，可能與高齡、吸煙患者動脈硬化更嚴重且術后難以耐受制動有關；置管溶栓時，溶栓劑應用且留置導管時間延長易致血管破口不易閉合，同樣導致IPFA發生率更高；與診斷性動脈造影患者相比，治療性手術IPFA發生率更高，可能是由于使用導管較大、手術持續時間更長及使用溶栓劑等所致；治療性與診斷性手術IFPA總體發生率差異無統計學意義，考慮可能是治療性手術中應用血管閉合裝置比例較高的緣故。

在不正確位置行股動脈穿刺是導致穿刺點并發癥的重要危險因素之一［8］。本研究中42例IFPA患者按發生部位統計，發生于股總動脈13例（30.95%），股淺動脈19例（45.24%），股深動脈10例（23.81%）。按血管介入要求，理想的穿刺部位應在腹股溝韌帶以下和股動脈分叉上方1～2 cm處股總動脈，出現股淺動脈或股深靜脈假性動脈瘤意味著穿刺部位錯誤（包括誤穿刺及穿刺部位過低），這也證實穿刺部位錯誤與高血管并發癥間存在密切關系。

歐美國家自20世紀90年代中期將血管閉合裝置引入臨床實踐，旨在提高療效和安全性［9］。在不同的臨床試驗研究中均發現，血管閉合裝置應用與手動壓迫相比，可縮短止血時間并更早開始下肢活動，但是否能降低穿刺部位假性動脈瘤發生率尚存在爭議［2，10-11］。本中心自2011年開始逐步嘗試對部分患者應用血管閉合裝置ExosealTM（美國Cordis公司）、Perclose ProGlideTM（美國Abbott Vascular公司）及StarClose SETM（美國Abbott Vascular公司），但用血管閉合裝置后照樣附加標準的手動壓迫，有助于讓患者更早解除制動，增加舒適度；應用血管閉合裝置患者IFPA發生率明顯降低，多因素分析表明使用血管閉合裝置是非常好的IFPA發生保護因素。本研究中也觀察到胸、腹主動脈病變診療中使用大鞘、Perclose ProGlideTM患者無一例出現IFPA，提示對高危人群使用血管閉合裝置聯合手動壓迫能有效減少IFPA發生。

假性動脈瘤治療方法包括手術切除瘤腔修補術、單純局部壓迫、超聲導引下壓迫、超聲導引下注射凝血酶、彈簧圈封堵、覆膜支架植入等，但針對介入診療相關IFPA該如何選擇，尚缺乏系統報道。對于IFPA，本研究經驗是術后密切關注其發生情況，對術后穿刺點疼痛或腫脹和/或腹股溝壓痛明顯或觸及搏動腫塊患者應立即予超聲檢查定位，即使未看到明顯破口亦應再次手動壓迫，以預防遲發性IFPA。本組42例IFPA患者中有40例術后早期發現，通過超聲定位破口后手動加壓單一治療方法即達到理想效果，這也提示IFPA宜早發現、早處理，通過簡單壓迫即可達到理想效果。一旦瘤頸瘺管形成，在不能避免抗栓藥物應用情況下破口很難通過壓迫閉合，這時需要考慮應用凝血酶注射、彈簧圈封堵、手術修補或覆膜支架植入，具體如何選擇需結合患者情況予以個體化處理。

本研究為單中心隨機對照研究，納入患者病種有限，且僅分析患者自身及圍手術期部分因素，未納入醫者因素（按壓時間、血管閉合裝置選擇等）對IFPA的影響，需要在今后研究中進一步完善。

總之，高齡、女性、有吸煙史及置管溶栓治療患者經股動入路介入診療術后發生IFPA風險較高，應密切關注，早診斷早處理。采用血管閉合裝置聯合手動壓迫可有效減少IFPA發生，對于慢性IPFA經反復手動壓迫破口無法閉合患者建議手術干預。