多導絲斑塊擠壓結(jié)合雙腔微導管在復雜慢性冠狀動脈閉塞病變介入治療中的應用

彭育紅， 汝磊生， 王鵬飛， 趙玉英， 馬彥卓， 王 剛， 劉 項

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）介入治療中常見問題是導絲通過靶病變，但球囊或微導管不能通過。隨著技術(shù)發(fā)展和器械不斷改良，可根據(jù)不同病變特點靈活應用不同技術(shù)手段輔助開通血管，但有時即使更換強支撐力導管，應用深插技術(shù)、多導絲擠壓技術(shù)或球囊錨定等方法也不能順利通過，還容易進入冠狀動脈內(nèi)膜下，造成管壁損傷并形成夾層、壁內(nèi)血腫，甚至發(fā)生冠狀動脈穿孔、心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥。既往研究顯示，CTO伴分叉病變治療中雙腔微導管提供額外支持力，保證導絲同軸性，可用于交換導引導絲，增加穿透性，方便導絲進行精準定向擠壓、松解斑塊，為球囊通過CTO病變提供機會［1］。本研究旨在觀察經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中對導絲通過、球囊不能通過的CTO病變應用Crusade雙腔微導管輔助多導絲斑塊擠壓技術(shù)的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年9月至2018年4月在解放軍第九八〇醫(yī)院成功接受PCI治療的280例冠狀動脈CTO患者臨床資料。患者年齡為（60.9±10.4）歲，按照導絲通過病變閉塞段后最小球囊是否能通過分成兩組，球囊通過困難并接受雙腔微導管輔助多導絲斑塊擠壓技術(shù)患者為實驗組（n=60），導絲和球囊順利通過閉塞段患者為對照組（n=220）。

入組標準：①經(jīng)冠狀動脈造影確定為CTO并在靶病變部位行PCI術(shù)；②術(shù)中導絲均通過病變閉塞段、微導管或球囊通過困難時接受雙腔微導管輔助下多導絲斑塊擠壓技術(shù)開通。排除標準：①冠狀動脈造影確定為非CTO病變，如急性閉塞、功能性閉塞或次全閉塞；②一次手術(shù)同時處理了多支CTO病變；③導絲未能順利通過閉塞段達到遠端真腔。CTO病變定義：超過3個月冠狀動脈造影確定心肌梗死溶栓（TIMI）治療后前向血流分級為0級的病變。

1.2 觀察指標

觀察兩組患者住院期間一般臨床情況、冠狀動脈病變情況，采用日本多中心慢性完全閉塞注冊研究（Japanese Multicenter Chronic Total Occlusion Registry，J-CTO）評分評估手術(shù)開通困難程度［2］（≥3分為非常困難），觀察介入操作情況、技術(shù)成功率、操作成功率及并發(fā)癥發(fā)生率（無復流、夾層、壁內(nèi)血腫、冠狀動脈穿孔、心臟壓塞等），記錄擠壓導絲類型、數(shù)目、擠壓次數(shù)，分析與J-CTO評分的關(guān)系。以電話、門診或微信等方式進行隨訪，觀察主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。MACE包括心源性死亡、靶血管支配心肌梗死、靶血管再次血運重建。

1.3 操作器械

Crusade微導管（日本Kaneka公司，具有雙腔結(jié)構(gòu)，端孔腔為長210 mm的快速交換腔，側(cè)孔腔為交換導絲的整體交換腔），Conquest Pro、GaiaⅢ、Miracle 3導絲（日本Asahi公司），Pilot 150導絲（美國Guidant公司），Boston球囊（美國Boston科技公司），Tazuna球囊（日本Terumo公司）和Trek球囊（美國Guidant公司）。

1.4 技術(shù)操作過程

常規(guī)方法行左、右冠狀動脈造影，處理閉塞病變時行雙側(cè)對照造影。操作過程中導絲通過閉塞病變，但微導管和直徑1.2～1.5 mm小球囊均不能通過病變時，采用多導絲斑塊擠壓聯(lián)合雙腔Crusade微導管技術(shù)——保留第1根導絲在病變血管遠端的真腔，經(jīng)雙腔微導管端孔腔沿該導絲將雙腔微導管送入CTO病變近端，沿側(cè)孔腔送入擠壓導絲，如果導絲擠壓失敗或頭端受損，雙腔微導管保留原位，更換另1根導絲繼續(xù)上述操作，直到球囊或微導管可以通過CTO病變［1］。技術(shù)成功定義：球囊通過病變。操作成功定義：支架植入后病變處殘余狹窄≤10%，TIMI治療后前向血流分級為Ⅲ級。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，兩組間比較用卡方檢驗，理論頻數(shù)＜5時用Fisher確切概率法。采用傾向性匹配法以1∶1比例校正組間差異，卡鉗值設定為0.02。所有統(tǒng)計學分析采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組間性別、吸煙史、伴糖尿病、伴高血壓、伴高脂血癥、腦卒中史、既往心肌梗死史、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）史患者比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；入院檢查左心室射血分數(shù)（LVEF）、血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐等差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。傾向性匹配后，兩組臨床基本資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者傾向性匹配前后臨床基本資料比較

傾向性評分匹配前，冠狀動脈造影顯示，實驗組嚴重鈣化發(fā)生率、鈍形殘端或無殘端發(fā)生率均高于對照組（P=0.041、P=0.003），差異均有統(tǒng)計學意義。PCI顯示，實驗組J-CTO評分≥2分、≥3分患者比例均高于對照組（P=0.002，P=0.014），差異均有統(tǒng)計學意義。共有202例（72.1%）患者接受前向?qū)Ыz技術(shù)，實驗組、對照組分別有37例（61.7%）、165例（75.0%）（P=0.041），實驗組接用逆向混合策略處理（17例，28.3%）患者高于對照組（31例，14.1%）（P=0.009）；30例（10.71%）接受單純逆向技術(shù)，實驗組、對照組分別有6例（10.0%）、24例（10.9%）（P=0.840）。實驗組、對照組用旋磨技術(shù)分別有3例（5.0%）、2例（0.9%）（P=0.068），未嘗試過導絲擠壓前原位更換旋磨導絲，操作中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；用4進6和5進6子母導管深插技術(shù)分別有9例（15.0%）、1例（1.7%）和26例（11.8%）、6例（2.7%）（P=0.509、P=1），分別有1例、0例和7例、1例未成功；用經(jīng)皮主動脈球囊反搏（IABP）技術(shù)患者分別有2例（3.3%）、3例（1.4%）（P=0.292）。實驗組患者使用導絲數(shù)多于對照組（P＜0.01）。實驗組、對照組植入支架數(shù)（P=0.127）、支架總長度（P=0.089）差異無統(tǒng)計學意義。實驗組平均手術(shù)時間、對比劑使用量多于對照組（均P＜0.01）。見表2。

實驗組MACE發(fā)生率為6.7%，4例發(fā)生冠狀動脈穿孔，均未使用特殊技術(shù)，操作未成功，術(shù)中無死亡。這4例中例1為83歲多支病變女性，CTO靶病變?yōu)橛夜跔顒用}成角，例2為53歲心力衰竭男性，有多支病變，靶病變?yōu)樽蠡匦В嬖阝g形殘端長病變，這兩例術(shù)中均發(fā)生心臟壓塞，后經(jīng)及時處理成功植入支架，后續(xù)無并發(fā)癥；例3為66歲多支病變男性，靶病變?yōu)橛夜跔顒用}鈣化成角長病變，J-CTO評分3分；例4為64歲男性，靶病變?yōu)樽笄敖抵В嬖阝g形殘端長病變。對照組MACE發(fā)生率為3.6%，2例3支病變患者發(fā)生冠狀動脈血栓形成后死亡；4例發(fā)生術(shù)中小的穿孔或滲漏，經(jīng)彈簧圈或明膠海綿處理后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中心室顫動，1例無復流，均對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.504），見表2。

兩組資料經(jīng)傾向性匹配配對成功47對，結(jié)果顯示，兩組資料對比除靶病變左回旋支、所使用導絲數(shù)、使用旋磨技術(shù)外，其余參數(shù)指標差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組傾向性匹配前后冠狀動脈造影結(jié)果和手術(shù)過程比較

大多數(shù)首選擠壓導絲為較硬導絲，以Conquest Pro、GaiaⅢ、Pilot 150和Miracle 3等為首選的有47例（78.3%），余13例（21.7%）選擇軟導絲；30例（50.0%）僅用1根導絲就能完成擠壓，成功通過球囊，余分別使用2、3、4根導絲，最終應用的擠壓導絲均為硬導絲；實驗組有60例應用多導絲擠壓技術(shù)（技術(shù)參數(shù)見表3），56例（93.3%）球囊成功通過CTO病變。實驗組、對照組分別有13例（21.7%）、21例（9.6%）術(shù)中應用IVUS（P=0.011）。實驗組13例中證實擠壓導絲全程在真腔有3例，近中段在血管內(nèi)膜下，遠端在血管真腔有10例，此外3例支架植入后復查IVUS顯示貼壁不良，擠壓導絲所處血管內(nèi)部纖維化嚴重，內(nèi)膜多部位損傷。

表3 實驗組多導絲擠壓技術(shù)參數(shù) n(%)

傾向性匹配前實驗組、對照組技術(shù)成功率分別為93.3%（56/60）、94.1%（207/220），匹配后分別為91.7%（55/60）、96.7%（58/60），差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.766、0.439）。匹配前實驗組、對照組操作成功率分別為80.0%（48/60）、92.3%（203/220），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），匹配后分別為80.0%（48/60）、80.0%（48/60），差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。實驗組典型病例閉塞血管開通過程影像見圖1。

圖1 雙腔微導管輔助多導絲擠壓技術(shù)成功開通CTO病變過程影像

實驗組術(shù)后1例（1.67%）非鈣化病變患者發(fā)生心臟壓塞，及時心包穿刺處理后好轉(zhuǎn)，隨訪1個月無MACE發(fā)生，隨訪6個月1例（1.67%）因癌癥死亡，隨訪1年發(fā)生心源性死亡1例，總MACE發(fā)生率為5%（3/60）；對照組住院期發(fā)生心源性死亡2例（0.91%），均為支架內(nèi)血栓形成，隨訪1個月無MACE發(fā)生，隨訪6個月2例（0.45%）因原支架再閉塞發(fā)生急性心肌梗死后再住院，2例（0.45%）發(fā)生心絞痛再住院，復查造影為支架內(nèi)再狹窄，隨訪1年4例發(fā)生急性冠狀動脈綜合征再住院并再血管化，其中1例死亡，總MACE發(fā)生率為4.5%（10/220）。兩組間嚴重MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠狀動脈CTO病變PCI術(shù)仍然是對復雜高危冠心病的挑戰(zhàn)，通常導絲通過靶病變意味著手術(shù)操作成功率增加，但導絲通過后器械無法通過仍時常發(fā)生，是臨床常見又迫切需要解決的問題。本研究應用多導絲斑塊擠壓聯(lián)合Crusade雙腔微導管技術(shù)，為導絲通過CTO閉塞段后最小球囊或微導管不能通過的難題，提供了一種有效且安全的新技術(shù)。

鈍頭閉塞、鈣化、血管迂曲成角＞45°是導致CTO病變PCI術(shù)失敗的主要因素［3］。閉塞病變呈平齊截斷或有橋側(cè)支者，或分支開口附近或病變長度較長者開通率較低［4］。本研究結(jié)果表明，嚴重鈣化和鈍頭殘端或無殘端病變在實驗組更多見，J-CTO評分高分比率更高。嚴重鈣化、殘端呈鈍頭或無殘端，提示病變閉塞時間長、內(nèi)部結(jié)構(gòu)纖維化嚴重、質(zhì)地較硬，導絲難以通過，即便導絲通過球囊也很難通過。J-CTO評分越高提示CTO再通復雜性越大，實驗組手術(shù)難度高或極高患者占比明顯高于對照組，在對比劑用量、手術(shù)時間、導絲使用數(shù)量上，應用新技術(shù)的實驗組比對照組多，但均在可接受范圍內(nèi)，經(jīng)驗豐富的操作醫(yī)師采取包括順行和逆行技術(shù)等混合策略情況下，最終兩組技術(shù)成功率和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，隨訪MACE發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義，證明該新技術(shù)安全有效，可行性好。

文獻報道CTO病變PCI術(shù)失敗的原因，86%為導絲無法通過閉塞病變段，其他原因包括器械不能通過病變段和出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等［5］。導絲通過閉塞病變而球囊或微導管不能通過時，常用技術(shù)有啟動逆向技術(shù)、旋磨技術(shù)、激光消蝕、正向?qū)Ыz擠壓松解、小球囊爆破技術(shù)、Knuckle技術(shù)等，可根據(jù)病變不同特點靈活采取不同技術(shù)或多種技術(shù)結(jié)合輔助開通血管。近年較流行的還有球囊輔助微夾層技術(shù)、球囊爆破技術(shù)和鐵撬棍效應技術(shù)［6-8］，均是在局部強行推送或反復擴張球囊，屬暴力操作。雖也能獲得較高的成功率，但血管并發(fā)癥較高。球囊-導絲蹺蹺板切割技術(shù)也用于高阻力病變，分別沿導絲送入2枚短小球囊，反復交替行擴張，最終使球囊通過CTO病變［9］，其缺點是支撐力不足。斑塊擠壓技術(shù)也用于高阻力病變，在第1根導絲進入遠端真腔后嘗試送入第2根導絲和微導管，從外擠壓真腔病變，由內(nèi)膜下送入球囊至受阻部位并對真腔進行擠壓［10］，但是由于復雜的局部解剖對導絲頭端力量的分解，使得病變局部支撐力下降，送入兩套微導管空間不足。此時若應用雙腔微導管輔助，可增加定向支撐力。

雙腔微導管原本設計是針對于分叉病變，本中心較早在合并分叉病變的冠狀動脈CTO病變PCI術(shù)中開展應用［1］。近年來經(jīng)過介入醫(yī)師臨床反復應用，借助其自身各項優(yōu)點，將其潛在價值發(fā)掘了出來，并廣泛應用于CTO各種病變，給CTO開通帶來不少便利。雙腔微導管輔助多導絲擠壓技術(shù)要點如下：經(jīng)雙腔微導管端孔腔穿入已進入真腔的第1根導絲，將微導管送至病變處，沿其側(cè)孔腔送入擠壓導絲，以原導絲為標記，進行定向穿刺擠壓，若導絲損壞或擠壓失敗，可升級導絲行重復擠壓操作，經(jīng)過反復定向穿刺擠壓后，導絲周圍間隙松動，可嘗試用螺紋穿通導管行分段擠壓，對于較長的CTO病變，可考慮用4進6或5進6子母導管行分段擠壓（本研究多首選較硬導絲行第1次擠壓，但出于經(jīng)濟考慮也有部分優(yōu)先使用操作前期尚未損壞的導絲）。在雙腔微導管強支撐下，部分病變經(jīng)1根導絲擠壓即可通過球囊，大部分病變經(jīng)2次擠壓可成功通過球囊，僅少數(shù)病變經(jīng)3～4次擠壓。球囊一般選擇通過性較強的直徑1.2～1.5 mm小球囊。本研究實驗組中部分患者因操作完成后導絲擠壓了所處的內(nèi)部纖維化嚴重的血管，引起病變段斑塊或血腫移位、血管壁損傷、支架植入長度增加，或因TIMI治療后前向血流分級未達到Ⅲ級，未行支架植入，造成操作成功率下降。但經(jīng)傾向性匹配后，兩組操作成功率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究為單中心回顧性非隨機對照研究，樣本量小，有不可避免的選擇誤差，還需要大樣本量隨機對照研究驗證雙腔微導管輔助多導絲斑塊擠壓技術(shù)是否能提高CTO的開通率；隨訪時間短，且有部分失隨訪，遠期效應有待進一步觀察。

總之，PCI術(shù)中導絲通過但最小球囊或微導管不能通過CTO段時病變更復雜、鈣化更嚴重，采用雙腔微導管輔助多導絲斑塊擠壓技術(shù)開通的成功率較高，是一種有效、相對安全的新技術(shù)。