急性缺血性腦卒中支架取栓首次成功再灌注的影響因素分析

顧一名， 曹月洲， 王 斌， 趙林波， 賈振宇， 施海彬， 劉 圣

腦卒中是我國成年人第一致死和致殘原因，其中約80%為缺血性腦卒中［1］。機械取栓是目前大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）一線治療方法，但仍有部分患者血管再通困難，預后不佳。近年研究顯示首次成功再灌注（first pass reperfusion，FPR）是大血管閉塞性AIS患者良好預后的預測因素［2］。然而在接受支架取栓治療患者中，實現FPR比例仍較低，且相關FPR預測因素尚存在爭議。本研究通過回顧性分析單中心行支架取栓治療前循環大血管閉塞AIS患者臨床資料，探討影響FPR相關因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2018年1月至2020年3月在南京醫科大學第一附屬醫院接受支架取栓治療的前循環AIS患者。納入標準：①年齡≥18歲；②美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分；③CTA顯示頸內動脈末端和/或大腦中動脈M1段閉塞；④應用Solitaire AB支架取栓；⑤發病至股動脈穿刺時間＜24 h。排除標準：①急性后循環腦卒中；②應用多支架取栓；③首次用抽吸或抽吸后支架補救；④伴發原位狹窄。出現以下征象時考慮為原位狹窄：①初步取栓后原位狹窄≥70%；②原位狹窄＜70%，但有血流動力學改變；③1周后CTA/MRA顯示再閉塞或狹窄加重［3］。

1.2 血管內治療

手術在局部麻醉鎮靜下進行，快速完成全腦血管造影評估后，常規經股動脈入路將6 F Envoy導引導管（美國Cordis公司）或6 F長鞘（90 cm，美國Cook公司）加中間導管（通常為6 F Navien，美國ev3公司）置入患側頸內動脈；Rebar 18/27微導管（美國ev3公司）在0.014英寸微導絲導引下送達血栓遠端，造影證實位于血管真腔內，置入Solitaire AB取栓支架（美國ev3公司），回撤微導管使支架于血栓處展開并保持約5 min；釋放Solitaire AB支架，如使用Navien中間導管，常規行顱內支撐導管輔助Solitaire FR支架機械取栓術（SWIM），每次取栓后均正側位造影評估正向血流改善情況。

1.3 資料收集和隨訪

從電子病歷系統及數據庫中收集患者臨床資料，其中基線資料包括年齡、性別、既往史（吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動）、基線NIHSS評分，基線Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）、基線CTA側支代償評分及是否靜脈溶栓等。取栓術中記錄股動脈穿刺時間、血管閉塞位置、是否使用Navien中間導管、血管開通程度、是否FPR及再通時間等。

常規進行取栓術后患者管理，包括藥物治療、影像學和NIHSS評分評估等，出院后通過門診及電話隨訪。主要觀察指標包括血管再通情況和FPR，以及發病90 d改良Rankin量表（mRS）評分。根據改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評估血管再通情況［4］，mTICI血流分級2b級（50%～89%再灌注）、2c級（90%～99%再灌注）、3級（100%再灌注）視為成功再通。FPR定義為首次支架取栓后大血管閉塞段及其下游區域完全或接近完全血運重建（mTICI血流分級2c/3級），且無需補救措施。預后良好定義為90 d mRS評分≤2分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料用t檢驗，以±s描述；計數資料用卡方檢驗，以頻數及百分比表示。單因素分析和多因素logistic回歸法分析FPR相關影響因素。將單因素分析中變量（P＜0.1）納入多因素回歸分析，計算比值比（OR）及其95%可信區間（CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入接受支架取栓治療的前循環AIS患者215例，其中男101例（47%），女114例（53%）；年齡為（70.5±11.3）歲；FPR 61例（28.4%），非FPR 154例（71.6%）；基線NIHSS評分為（18.3±7.3）分；63例（29.3%）患者于取栓前接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，未溶栓患者中超時間窗79例（36.7%），溶栓禁忌37例（17.2%），家屬拒絕溶栓要求直接支架取栓36例（16.7%），見表1。

所有患者發病至股動脈穿刺時間為（299.4±181.2）min，穿刺至再通時間為（81.8±44.1）min，發病至再通時間為（381.3±185.6）min；閉塞血管成功再通184例（85.6%），達到mTICI血流分級≥2c級120例（55.8%）；發生癥狀性顱內出血16例（7.4%），90 d全因死亡51例（23.7%）。單因素分析顯示，FPR組大腦中動脈閉塞患者（82.0%比66.9%，P=0.028）、術前靜脈溶栓（42.6%比24.0%，P=0.007）及取栓過程中使用中間導管（68.9%比52.6%，P=0.030）比例更高，穿刺至再通時間更短（P＜0.01）、90 d良好預后率更高（P=0.027），見表2。多因素logistic回歸分析顯示，大腦中動脈閉塞（OR=0.387，95%CI=0.180～0.834，P=0.015）、術前靜脈溶栓（OR=0.410，95%CI=0.214～0.787，P=0.007）、取栓過程中使用中間導管（OR=0.405，95%CI=0.209～0.787，P=0.008）是FPR獨立預測因素。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者手術資料比較

3 討論

FPR已被證明與大血管閉塞性AIS機械取栓時良好預后相關。原因包括多方面，隨著取栓次數增多，血管壁損傷和遠端栓塞風險增加可能是其主要因素之一。即使是DSA上無法顯示的微小栓塞性梗死，也可能會影響臨床結局。而且隨著取栓次數增加，再灌注時間也不可避免延長，從而降低神經功能恢復機會。本研究發現采用支架行取栓治療時，28.4%患者達到FPR，這與既往文獻［5］結果相似；與非FPR組相比，FPR組患者90 d時臨床結局明顯好轉，病死率和出血率更低；單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示，大腦中動脈閉塞、術前靜脈溶栓及取栓過程中使用中間導管是FPR獨立預測因素。

既往研究表明大腦中動脈閉塞FPR比例較頸內動脈末端閉塞更高［6］，這可能與大腦中動脈閉塞處血栓長度較短及負荷較小有關［7］。血栓長度越短、負荷越小，取栓難度越小。頸內動脈末端血管條件更差，多伴有嚴重血管粥樣硬化或內膜夾層，取栓過程易使血管內膜受損，繼而激活內源性凝血途徑再次形成新血栓。頸內動脈末端較差的側支循環及由此產生的血液瘀滯導致血栓負荷更大，血栓負荷又與取栓次數有關。本研究結果與臨床實際經驗一致，即大腦中動脈FPR比例較高，這可能是閉塞處血栓長度、血栓負荷、側支循環及血管條件等多因素協同作用所致。

自從大型隨機試驗研究結果發布以來，支架取栓前是否需要進行靜脈溶栓治療就一直存在爭議。有研究表明，術前靜脈溶栓可減少實現成功再通的支架取栓次數，且2次內取栓操作可實現再通患者比例更高［8］。一項meta分析也表明取栓前靜脈溶栓治療使取栓次數更少［9］。但靜脈溶栓是否與FPR相關尚未有文獻報道。本研究發現靜脈溶栓可提高FPR比例，這可能與rt-PA誘導的纖維蛋白降解有關，使得血栓能更容易在取栓過程中被取出；rt-PA對血栓的軟化作用一定程度上也可減少取栓次數［10］。雖然目前靜脈溶栓是治療AIS的有效方法之一，但其受時間窗、禁忌證及并發癥等因素限制，靜脈溶栓率均有待提高。本研究中患者多為外院轉診，部分已超溶栓時間窗，或當地醫院建議過來取栓，故部分患者家屬拒絕溶栓，導致靜脈溶栓患者占比較低。但本研究結果表明，采用支架取栓治療前循環大血管閉塞性AIS前予以靜脈溶栓，有助于提高FPR比例。

一項隨機ASTER 2試驗研究結果顯示，聯合治療組（球囊導引導管+支架+抽吸導管）、支架組（球囊導引導管+支架）FPR比例均較高，而聯合治療組更高于支架組（59.6%比49.5%，P＜0.05）［11］。這可能與除了使用大口徑抽吸導管外，所有患者均額外使用球囊導引導管抽吸相關。但是球囊導引導管價格較高，在中國尚未普及，且國人大血管閉塞性AIS伴顱內狹窄比例較高，SWIM技術在國內應用更普遍。國內文獻報道顯示SWIM技術可提高血管再通率，改善患者預后［12-13］。本研究發現應用SWIM技術取栓與單純支架取栓相比，可提高FPR比例，再次肯定該技術治療急性大血管閉塞患者的價值。

本研究存在局限性，一是單中心回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚，結論尚需多中心大樣本研究進一步證實；二是研究樣本未包含原位狹窄患者，這是因為原位狹窄患者接受支架取栓時FPR比例低，其治療策略也與其他類型栓塞不同；三是未與首選抽吸患者FPR進行比較。

總之，本研究通過對單中心較大樣本臨床數據回顧性分析，再次證實FPR與大血管閉塞性AIS患者臨床良好預后相關。應用支架取栓時患者閉塞位置位于大腦中動脈、使用中間導管及術前行靜脈溶栓，會增加FPR可能性。