湖南省公立醫院高質量發展路徑探討

秦裕輝　胡正東　周良榮

〔摘要〕 公立醫院是我國醫療服務體系的主體，公立醫院高質量發展有利于提高人們健康水平，促進健康中國建設。新醫改以來，湖南省公立醫院改革取得了明顯成效，但仍存在內涵式發展動力不足、學科建設相對滯后、醫療資源分布不均衡等問題。為促進湖南省公立醫院高質量發展，應以現代醫院管理制度建設為抓手，以學科建設為核心，以均衡醫療資源配置為突破口，進一步深化公立醫院改革。

〔關鍵詞〕 公立醫院;高質量發展;現代醫院管理;制度建設;湖南省

〔中圖分類號〕R2? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.030

〔Abstract〕 Public hospitals are the main body of China's medical service system. The high-quality development of public hospitals is conducive to improving people's health level and promoting the construction of healthy China. Since the new medical reform， the reform of public hospitals in Hunan Province has achieved remarkable results， but there are still some problems， such as insufficient power of connotative development， relatively lagging discipline construction， unbalanced distribution of medical resources and so on. In order to promote the high-quality development of public hospitals in Hunan Province， we should further deepen the reform of public hospitals by taking the construction of modern hospital management system as the starting point， taking discipline construction as the core and balancing the allocation of medical resources as the breakthrough.

〔Keywords〕 public hospitals; high-quality development; modern hospital management; system construction; Hunan Province

“我國經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段”是習近平總書記對我國經濟發展的精準判斷和準確定位，是中國特色社會主義經濟思想的重要組成部分。高質量發展是指能滿足人民日益增長的美好生活需要的發展，其主要發展理念是“創新、協調、綠色、開放與共享”[1]。當前，我國已進入全面小康社會，人民的收入水平不斷提高，人民對健康的追求也更為迫切。習近平總書記在全國衛生健康大會上指出，要把人民健康放在優先發展的戰略地位。醫療服務是保障人民健康的重要途徑，而公立醫院是我國醫療服務的供給主體，發揮著十分重要的作用。湖南地處我國中部，擁有6600多萬人口，是我國的人口大省之一，擁有較豐富的醫療衛生資源。湖南省公立醫院的發展水平直接影響到健康湖南的建設進程，影響湖南人民的幸福感與獲得感，但是當前湖南省公立醫院發展仍存在諸多問題與不足[2]。因此，研究湖南省公立醫院高質量發展具有十分重要的意義。

許多研究者對公立醫院的高質量發展進行了研究與探討，并取得了一些有價值的研究結論。少數學者從宏觀層面對公立醫院高質量發展進行了探討，如王麗軍等[3]與張義丹等[4]分別對公立醫院高質量發展的內涵進行了探討;江蒙喜等[5]研究了公立醫院高質量發展的四大支撐要素;劉也良[6]認為公立醫院高質量發展需全方位構思，并從服務體系、運營、文化建設等角度提出了高質量發展對策;陳巍等[7]提出建立和完善公立醫院公益性補償機制，有利于促進公立醫院高質量發展。部分學者從微觀層面對公立醫院的高質量發展提出了有針對性的對策建議，如秦環龍等[8]與馮芳齡等[9]先后提出運用 DRGs+DIP 管理工具推動公立醫院高質量發展;洪朝陽[10]以浙江省人民醫院為例研究了公立醫院的高質量發展路徑;王人顥等[11]以徐州醫科大學附屬醫院為例，對大型公立醫院的高質量發展進行了深入思考;于利群等[12]總結了北京安貞醫院發展經驗，提出要以黨建引領公立醫院高質量發展;王莉燕等[13]以武漢同濟醫院為例，指出加強醫療服務價格監管有助于其高質量發展。另外，有少數學者從省級層面對公立醫院高質量發展進行了探討，如劉洛含[14]運用SWOT方法分析了甘肅省公立醫院發展現狀，并從加強公立醫院制度建設、醫療質量控制等方面提出了對策建議。綜上所述，當前大多數研究仍集中在微觀層面，針對某一具體醫院提出高質量發展對策建議，也有少量學者從國家和省級層面提出對策建議，但鮮有文獻對湖南省公立醫院高質量發展進行研究。

本文在充分調研的基礎上，結合湖南實際，總結湖南省公立醫院發展取得的主要成績及存在的主要問題，并提出湖南省公立醫院高質量發展路徑，以期對湖南省公立醫院發展提供理論參考，促進健康湖南建設，推動湖南經濟社會高質量發展。

1 湖南省公立醫院改革取得的主要成效

1.1? 醫療服務供給數量與效率持續提升

新醫改以來，湖南省公立醫院的衛生資源數量實現了快速增長，見表1。其中床位數由2010年的140 627張增長到2019年的259 700張，累計增長84.67%;衛生技術人員數由2010年的133 200人增長到2019年的233 960人，累計增長54.53%。醫療服務能力進一步提升，其中診療人次由2010年的5536.60萬人次增長到2019年的9812.90萬人次，累計增長77.24%;入院人數由2010年的438.69萬人增長到2019年的898.06萬人，累計增長104.71%。醫療服務效率進一步提升，其中平均住院日由2010年10.3 d降至2019年9.2 d，累計降幅達10.68%;病床使用率一直保持在90%以上的高水平狀態。

1.2? 醫療費用增幅穩中有降

2010-2019年，湖南省公立醫院門診病人次均醫藥費用增幅和住院病人人均醫藥費用增幅均得到了較好控制，從總體上看呈現出穩中有降趨勢，見表2。其中門診病人次均醫藥費用增幅控制在10%以內，住院病人人均醫藥費用增幅由2010年的10.85%降到2019年的3.88%。

1.3? 居民健康指標持續改善

近10年以來湖南省人均期望壽命不斷延長，2019年達到77.1歲（高于全國平均水平），比2010年延長了2.4歲。湖南省的孕產婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率和新生兒死亡率均有顯著降低，2019年湖南省孕產婦死亡率由2013年的15.95/10萬降至9.49/10萬、5歲以下兒童死亡率由7.58‰降至5.07‰、嬰兒死亡率由5.00‰降至3.03‰，新生兒死亡率由2.90‰降至1.62‰，見表3。

1.4? 現代醫院管理制度建設穩步推進

為了加速推進湖南省公立醫院現代管理制度建設，提高公立醫院治理能力與管理水平，2018年湖南省政府辦公廳根據國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）文件精神，迅速出臺了《湖南省建立健全現代醫院管理制度實施方案》。該方案出臺后，湖南省各大公立醫院加大了現代管理制度建設，2020年全省共有185家醫院參加現代醫院管理制度改革試點，并涌現一批先進典型。湖南中醫藥大學第一附屬醫院作為全國現代醫院管理制度試點單位之一，加大了改革與管理力度，成立了書記和院長任組長的現代醫院管理改革領導小組，將黨建工作寫入醫院章程，強化了黨委的領導作用，制定了醫院的議事規則、決策程序等文件，規范了醫院的權利運行，提高了醫院的管理效率，走出了一條有中醫藥特色的現代醫院管理之路，并在2019年度醫改工作綜合評估中獲評“醫改創新突出單位”。中南大學湘雅醫院實施了“調結構、?；?、控成本、挖潛力、提效率、開新源”六大戰略，使醫院呈現了“三個轉變”，即發展方式由規模擴張型向質量效益型轉變;管理模式由粗放型向精細化、信息化轉變;資金投向由投資醫院建設向提高醫務人員薪酬方向轉變。實現了“三個提高”，即提高了醫療服務效率、醫療服務質量、醫務人員待遇。南華大學附屬第一醫院推行了“6S”精益管理實施方案，規范了醫務人員行為，凈化了就醫環境，提高了醫療服務質量與效率，改善了患者就醫體驗。株洲市中心醫院以黨建為引領，以章程為總綱，構建了醫療技術管理與運營管理兩大體系，建立了總會計師制度，實施了全面預算管理，制定了《黨委會議議事規則》《院長會議議事規則》等規章制度，規范了決策機制，提高了科學決策水平。湖南省兒童醫院、郴州市人民醫院大力推行了薪酬制度改革，分別得到了國家人社部、國家衛生計生委的高度評價。

1.5? 分級診療格局基本形成

2009年，新醫改實施以來，湖南省按照“做精頂層、做強縣域、做實基層”改革思路扎實推進了分級診療體系建設，并取得較好成效，基本實現了“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、急危重癥和疑難雜癥不出省”建設目標。目標實現一是分級診療服務網絡已全面建成。截止2019年底，全省共有三級醫院116個，二級醫院486個，一級醫院499個，鄉鎮衛生院2169個，社區衛生服務中心（站）806個，村衛生室39 504個，基本實現了城市居民15 min和農村居民30 min的就醫圈和“省市縣鄉村”五級服務網絡的全覆蓋（數據來自于2019年湖南省衛生健康事業發展統計公報）。二是基層醫療機構服務能力明顯提升。全面加強了村衛生室建設，截止到2020年，我省完成了1153個空白村的村衛生標準化建設任務，村衛生室全部配備了村醫（含派駐），全面實現了“一村一醫”的建設目標，夯實醫療服務網底。加強了鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）的服務能力建設，截止2019年底，全省共有鄉鎮衛生院2169個，診療人次達4402.45萬人次，較2010年增長19%;診療人次達1287.65萬人次，較2010年增長215.08%（數據來自于2019年湖南省衛生健康事業發展統計公報）。三是暢通了雙向轉診通道。為實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的政策目標，湖南省加強了城市醫療聯合體建設。當前，湖南省共有7個城市參加了“醫聯體”建設試點，已建立各種形式的“醫聯體”600多個。湖南中醫藥大學第一附屬醫院牽頭成立了“湘中醫”醫療聯盟，并以此為依托成立了近20個專科聯盟，不定期派醫療聯盟巡診專家團下到各縣（市）進行學術講座與實地診療，提高了基層中醫醫師診療能力，極大方便了群眾就醫。同時，湖南中醫藥大學第一附屬醫院還先后與衡陽縣中醫院、湘陰縣中醫院等下級醫療機構建立緊密型“醫聯體”，促進了優質中醫資源下沉，使老百姓能在家門口享受優質中醫服務，在一定程度上緩解了老百姓的“看病難”問題。湖南省人民醫院在湖南首創了醫院集團模式，先后將桃江縣人民醫院、張家界市人民醫院、澧縣人民醫院、祁東縣人民醫院等納入醫院集團，通過派駐醫師和管理人員參與醫院管理，極大地提高了成員醫院診療水平，實現了疑難危重病人的及時上轉和康復病人的快速下轉，提高了醫院效率和患者滿意度。同時還與120家基層醫療機構簽訂了遠程會診協議，大力推進了遠程會診，有效緩解了基層群眾看病難問題。

2 湖南省公立醫院發展中存在的主要問題

2.1? 內涵式發展動力不足

內涵式發展強調的是結構的優化、質量的提高和實力的增強，與外延式發展追求數量的增長、規模的擴張和空間的拓展有著十分明顯的區別。我省大多數公立醫院仍然是以外延式發展為主，其主要原因一是公立醫院的收入主要來源是業務收入，財政撥款占比仍然不足5%，沒有業務的擴張，公立醫院的收入難以支撐其龐大的支出，難以保證公立醫院經濟的平衡運行;二是醫務人員的個人收入仍然主要與其承擔的醫療業務量直接掛鉤，科研、參與學科建設等其它因素對其收入影響較小;三是從行政管理的角度來看，每個公立醫院的院長都有擴大醫務人員數、擴大醫院規模、增加床位數的沖動，以便于獲取更多的社會資源;四是部分政策助推了公立醫院的外延式擴張，如申報醫院等級、重點學科及醫院的評比等都對床位數有具體的要求;五是醫院間的人才競爭助推了大型公立醫院的外延式擴張;六是隨著收入水平的不斷提高，人們更關注自己的身體健康，對健康的投入更大，人們對醫療需求提出了更高的要求，這是大型公立醫院擴張的外在動力。

2.2? 學科建設相對滯后

“一部西醫百年史，半壁江山湘雅人”“南湘雅北協和”，這兩句話充分說明了我省當年在全國醫療服務領域的地位相當重要。但是由于經濟發展水平等多種原因，我省公立醫院發展較為緩慢，醫學學科建設落后于北京等發達地區。從國家2017年公布的“雙一流”建設學科名單中看，醫學“雙一流”建設學科北京大學有6個;北京協和醫學院、上海交通大學和復旦大學各有4個;北京中醫藥大學、四川大學和中山大學各有3個;上海中醫藥大學、浙江大學和華中科技大學各有2個;南京中醫藥大學、廣州中醫藥大學、天津中醫藥大學、成都中醫藥大學、天津醫科大學、中國藥科大學、武漢大學、鄭州大學、暨南大學、第二軍醫大學、第四軍醫大學各有1個，而湖南省沒有醫學學科入選國家“雙一流”建設學科。從中國綜合醫院國家重點學科數量上看，中南大學湘雅醫院、中南大學湘雅二醫院、中南大學湘雅三醫院分別以7個、6個、4個排名于全國的15位之后，遠落后于北京協和醫院（20個）、第二軍醫大學附屬長海醫院（15個）、北京大學第一醫院（11個）、北京大學人民醫院（11個）等經濟發達省市醫院[15]。

2.3? 醫療資源分布不均衡

湖南省公立醫院在省域內分布仍不均衡，尤其是優質公立醫院的分布不均衡。從地理分布來看，優質的公立醫院主要分布在省會城市及經濟發達地市，經濟落后的地市分布相對較少。以三級甲等公立醫院分布為例，經濟發達地市分布相對較多，如長沙市25家，衡陽市9家，株洲市5家;而經濟較落后的湘西地市分布相對較少，如懷化市3家、湘西自治州2家、張家界市2家。湖南省的公立醫院（不含基層醫療機構）在省域內分布也存在較大差異。統計數據表明，2019年末長沙的每千人口床位數（不含基層醫療機構）為5.15張，株洲為4.62張，而婁底、邵陽分別只有2.79張和2.61張;每千人口執業（助理）醫師數（不含基層醫療機構）也存在較大差異，其中長沙為1.76人，湘潭為1.40人，而婁底和邵陽兩地市則均不足1人（數據由湖南省2020年財務統計年報與湖南省統計地年鑒計算得出）。

3 湖南省公立醫院高質量發展的主要路徑

3.1? 以現代醫院管理制度建設為抓手，挖掘公立醫院高質量發展新動力

要以《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》精神為指引，大力推進現代醫院管理制度建設，切實加強醫院管理，激活我省公立醫院高質量發展。一是要以黨建為引領，維護公立醫院公益性。進一步落實黨委領導下的院長負責制，全面貫徹落實社會主義辦醫方針，大力宣傳社會主義核心價值觀和偉大抗疫精神，加強組織文化建設與醫德醫風建設，形成風清氣正的醫療服務氛圍，進一步開創人民辦醫為人民的良好局面，夯實公立醫院的公益性。二是繼續推進薪酬制度改革，充分調動醫務人員工作積極性。我省作為全國11個公立醫院薪酬制度改革試點省之一，共有101家公立醫院開展了薪酬制度改革試點，并取得了較好成績。我省要深入總結試點醫院的薪酬制度改革成功經驗，按照“多勞多得、優績優酬”的原則，敢于突破“薪酬天花板”，進一步完善公立醫院薪酬制度，充分調動廣大醫務人員工作積極性與主動性。三是加大公立醫院的財政投入力度，助推公立醫院內涵式發展。加強公立醫院學科建設投入力度和科研項目支持力度，形成推動我省公立醫院醫務人員由“要我做科研”向“我要做科研”轉變的良好局面。

3.2? 以學科建設為核心，夯實公立醫院高質量發展基礎

公立醫院要實現高質量發展，學科建設是基礎。只有不斷加強學科建設，才能不斷提高公立醫院的醫療質量和技術水平，從而增強整個公立醫院的綜合實力，為廣大人民提供更優質的醫療服務。學科建設是一項長期、艱巨的系統工程[16]。當前，我省共有國家重點學科17個，國家臨床重點?？?3個，其中中南大學湘雅醫院擁有國家重點學科7個，國家臨床重點?？?5個;中南大學湘雅二醫院擁有國家重點學科6個，國家臨床重點?？?3個;中南大學湘雅三醫院擁有國家重點學科4個，國家臨床重點?？?個;湖南中醫藥大學第一附屬醫院擁有國家臨床重點?？?個;湖南中醫藥大學第二附屬醫院和湖南省中醫藥研究院附屬醫院分別擁有國家臨床重點?？?個（數據來源于各醫院網站）。我省要根據公立醫院的學科發展實際，以大型公立醫院為核心，以“做強優勢學科、發展弱勢學科、創建緊缺學科”的學科建設理念，以滿足廣大群眾就醫需求為導向，鼓勵和指導廣大縣級及以上公立醫院積極參與各級重點學科建設，打造一批國家級、省市級重點學科;要以學科建設為平臺，整合省內優質醫療資源，發揮人才聚焦效應，不斷夯實我省公立醫院的醫療、教學和科研基礎[17]，不斷提高我省的醫療服務水平、人才培養質量和前沿醫學研究能力，從而提高整個醫療服務質量，為全省人民提供高質量的醫療服務。

3.3? 以均衡醫療資源配置為突破口，形成公立醫院高質量發展新格局

公立醫療資源配置不均極大地制約了湖南公立醫院高質量發展，而解決這一問題，關鍵要從以下幾個方面綜合發力。一是要進一步加強衛生資源的規劃配置能力。全省各級衛生行政部門要進一步加大公立醫院配置及運行情況的調研，在充分考慮公立醫院衛生資源配置公平性的基礎上，兼顧其運行效率，科學合理地配置公立醫院。二是進一步落實醫生多點執業政策。通過建立合理的收入分配制度，鼓勵大醫院醫生到下級醫院，特別是到基層醫療機構進行多點執業，指導和帶領下級醫院醫生提高醫療水平，做到“讓醫生多跑路，讓患者得實惠”，進一步促進優質醫療資源的合理配置。三是進一步推進城市“醫聯體”與縣域“醫共體”建設。通過城市“醫聯體”建設，提高縣級公立醫院的診療能力與水平，實現縣域間的醫療資源均衡配置;以縣域“醫共體”建設，提高基層醫療機構的診療能力與水平，實現縣域內的醫療資源均衡配置。

4 結語

新醫改實施以來，湖南公立醫院得到了長足發展，主要體現在醫療服務供給能力與水平不斷提升、醫療費用得到了較好控制、居民健康指標明顯改善、現代醫院管理制度建設不斷推進、分級診療格局基本形成等方面，較好地保障了湖南人民的生命健康，為健康湖南建設作出了巨大貢獻。但是，由于諸多原因，湖南省公立醫院發展中仍存在內涵式發展動力不足、學科發展相對滯后、醫療資源分布不均衡等問題。下一階段要以“三高四新”戰略為引領，以現代醫院管理制度建設為抓手，以學科建設為核心，以均衡醫療資源配置為突破口，進一步加強公立醫院改革，促進湖南省公立醫院高質量發展。

參考文獻

[1] 新華網.人民日報社論：牢牢把握高質量發展這個根本要求[R/OL].（2017-12-20）[2021-10-27].http：//www.xinhuanet.com/politics/2017-12/20/c_1122142659.htm.

[2] 杜? 穎，胡正東，周良榮，等.湖南省公立醫院改革研究[J].湖南中醫藥大學學報，2021，41（1）：142-146.

[3] 王麗軍，鄒靜斐，何? 莉，等.基于三明醫改經驗的公立醫院高質量發展路徑思考[J].中國醫院管理，2021，41（12）：1-3.

[4] 張義丹，胡? 豫，許? 棟，等.三級公立醫院高質量發展的內涵要義與實施重點探討[J].中國醫院管理，2021，41（10）：1-3.

[5] 江蒙喜，甘? 戈.公立醫院高質量發展的要素研究[J].衛生經濟研究，2021，38（7）：8-11.

[6] 劉也良.實現公立醫院高質量發展需全方位構思[J].中國衛生，2021（5）：7.

[7] 陳? 巍，封國生，梁金鳳.公立醫院高質量發展下公益性補償機制探討[J].中國醫院，2022，26（1）：20-22.

[8] 秦環龍，吳丹楓，李燁楠.DRGs+DIP助推公立醫院高質量發展[J].中國醫院院長，2020，16（21）：78-80.

[9] 馮芳齡，胡希家，葉向明，等.DRG與DIP助力公立醫院高質量發展的政策內涵及改革實踐：“DRG及公立醫院高質量發展研討會”綜述[J].衛生經濟研究，2021，38（8）：35-38.

[10] 洪朝陽.新時代大型公立醫院高質量發展的實踐與思考[J].衛生經濟研究，2021，38（7）：3-7.

[11] 王人顥，韓林，王以坤，等. 新時代地級城市大型公立醫院高質量轉型發展實踐與探索[J].中國醫院，2019，23（2）：34-36.

[12] 于利群，譚忠婕，紀智禮，等.黨建引領公立醫院高質量發展關鍵路徑實踐探索[J].中國醫院，2022，26（1）：54-56.

[13] 王莉燕，鄭大喜，田莎莉，等.推動公立醫院高質量發展的醫療服務價格監管：以武漢同濟醫院為例[J].中國衛生經濟，2021，40（9）：62-67.

[14] 劉洛含.甘肅公立醫院高質量發展研究與思考[J].發展，2020，4（7）：10-14.

[15] 醫學界智庫.從科教能力的角度看中國綜合醫院[EB/OL].（2017-02-06）[2021-10-27].https：//www.cn-healthcare.com/article/20170206/content-489359.html.

[16] 徐? 幻，劉玉秀，楊國斌，等.加強醫院學科建設，構筑核心競爭能力[J].醫學研究生學報，2009，22（11）：1195-1196.

[17] 趙? 亮，金昌曉，喬? 杰.大型公立醫院學科建設發展戰略探索與思考[J].中國醫院管理，2013，33（11）：44-46.