肺癌高危人群的篩查

劉青清　周銳

“早診、早治”是延長肺癌患者生存時間、提高生活質量的最有效方法。因此，國內衛生醫療部門和該領域專家們反復強調對肺癌高危人群進行篩查的重要性，認為它是實現肺癌患者“早診、早治”的基礎，是降低其病死率并且減輕國家診療負擔的關鍵因素。

現階段倡導的肺癌早篩方法為二級預防，即早發現、早診斷和早治療。篩查是及時發現癌前病變和早期腫瘤的重要途徑。許多肺癌患者起病初期并無任何不舒適感，且常規形式的年度體檢往往不包含肺部CT項目，僅靠X線胸片對早期肺癌的檢出率極低。基于這個原因，關于肺癌早篩方法的研究，關注于胸部低劑量螺旋CT對高危人群的篩查，有報道稱如此將肺癌的病死率下降了20%。所以，結合國情推薦高危人群使用這項檢查進行肺癌篩查。

哪些人是肺癌高危人群

肺癌高危人群的定義是指年齡達到或超過40歲并且具有以下任一危險因素者。

1.吸煙指數達到以下標準：吸煙≥400支/年（或20包/年或曾經吸煙≥400支/年（或20包/年）。

2.有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氫等接觸者）。

3.合并慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者。

4.既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。

從上述標準可以看出，吸煙有明顯促進肺癌發展的作用。臨床醫生通過吸煙指數粗略量化吸煙總和（一般以每年平均吸煙數與吸煙年數乘積表示）。此外，被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染也是不容忽略的因素。

肺癌篩查技術主要分為影像學和病理學檢查

1.影像學檢查

X線胸片經濟、簡便、普及范圍廣、放射劑量較小是該檢查最突出的優勢。但若存在正常器官與病變疊加，胸片無法體現其中的結構，尤其早期肺癌基本是小結節病變，不建議用于肺癌的篩查。

胸部CT胸部CT比X線胸片能反映更微小的病灶，對被心臟、骨骼遮擋的病變都能很好體現。尤其是CT能否反映病灶的影像學特點，比如腫塊內部是否合并鈣化、壞死，邊緣是否有毛刺，是否對胸膜、大血管有侵襲。同時，低劑量螺旋CT放射劑量相對安全，明顯優于X線胸片。如今肺部CT逐漸納入常規體檢項目，肺小結節檢出人群迅速增加。CT是監測肺結節生長情況的利器，結節直徑及密度均對是否應當進一步外科干預有重要指示意義。

PET-CT檢查又稱正電子發射計算機斷層顯像，是一項新興技術，在肺癌的診斷、分期、治療評價中有較高的敏感性和特異性。PET- CT因具有良好的準確性以及一次性檢查全身的高效率，接受度逐年提升。部分醫院胸部手術術前檢查將PET-CT列為“必檢項目”。需要活檢明確診斷的患者，PET-CT不僅僅對原發灶顯影，還能同時對淋巴結、遠處轉移靶器官進行評估。現階段應用PET-CT的缺點是費用昂貴、對設備及造影劑的要求均很高，短時間內難以在基層醫療單位普及。

2.病理學檢查

痰細胞學、胸腔積液細胞學部分肺癌患者痰液中可以找到脫落的腫瘤細胞，細胞數量足夠的情況下能對組織學類型進行判斷。獲取痰液的方法無創、簡單易行，在普查及基層醫療單位中可操作性較好，但陽性檢出率偏低，有條件時可以反復送檢標本。對于惡性胸腔積液的患者，經胸腔穿刺獲得胸腔積液也能用來篩查是否有腫瘤細胞。胸腔穿刺微創安全，但需要經過訓練的臨床醫生完成。

組織病理診斷原發灶活檢有多種方法。一般來說中央型肺癌經氣管鏡行新生物或肺組織活檢，周圍型肺癌行經皮肺穿刺活檢。纖維支氣管鏡在氣道和肺病變中有重要作用，肺癌腫塊生長至一定體積時，氣管鏡檢查能夠直視觀察病變同時完成活檢。經多年發展，纖維支氣管鏡已經能夠聯合超聲探頭、針刺活檢技術提高診斷效率。但對設備及操作醫生的要求較高，不適合人群普遍篩查。上述檢查均為有創操作，主要并發癥為出血或氣胸。穿刺后或活檢后需要觀察患者臨床表現是否加重，必要時復查胸片排除氣胸。

合并淋巴結腫大的肺癌，首先應該應當仔細地進行體格檢查，尤其認真檢查淺表淋巴結，發現轉移病灶時進行淋巴結切除并活檢，診斷概率高，而且創傷小、并發癥少。如果已經安排行氣管鏡的患者，聯合超聲探頭能夠對腫大的縱隔淋巴結進行評估并且完成針吸活檢。縱隔淋巴結是肺癌最常轉移的部位，在硬件條件允許的單位和機構可以用于篩查。

對于其他潛在的肺癌轉移病灶，在活檢方式簡單易行并且創傷小的前提下，也可以靈活應用于肺癌篩查。

3.免疫組化染色

該技術有助于鑒別組織學類型。已經獲得活檢組織的患者常規進行免疫組化染色，對腫瘤類型進行精準的判斷。值得注意的是，部分患者不接受創傷較大的內鏡、組織活檢術時，應多次行脫落細胞學檢查，由此獲得的細胞團塊也能進行組織學形態、生物標志物的檢測。

4.基因/分子診斷

基因/分子診斷是價格昂貴、技術需求高的非常規的肺癌篩查技術。首先部分非小細胞肺癌的患者腫瘤組織本身攜帶特定的基因突變，少量腫瘤細胞脫落至血液循環中，經人為抓取后通過核酸測序，即可獲得腫瘤特有的基因突變序列。這種篩查方式適用于危重癥患者、有創診療存在禁忌或者患者對活檢明確拒絕的情況。

基于前文所述原理，部分腫瘤患者并不存在特定已知的基因突變，所以即便體內有腫瘤病灶，檢測結果仍可能為陰性。此外，例如基因甲基化檢測、游離核酸檢測等創新技術已經進入人們的視野，僅僅通過血液就能對患有腫瘤的風險進行預判并且不受限于腫瘤的類型，解決了經典技術應用過程中的諸多限制。對包括外周血、小便、痰液、腦脊液等器官組織之外的液體成分進行檢測分析，同時評估肺癌的風險甚至完成診斷被稱作“液體活檢”。因為標本來源廣泛、獲取簡單，是未來研發的主攻方向。

5.其他輔助檢查——實驗室檢查及腫瘤標志物等。

目前常用的肺癌標記物主要包括胃泌素釋放肽前體、神經元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、鱗狀細胞癌抗原，被大多數醫療機構用以輔助診斷或評估療效。上述各項指標臨床中對不同類型的腫瘤有指示意義，例如，胃泌素釋放肽前體及神經元特異性烯醇化酶，用于小細胞肺癌的診斷和療效監測;在肺腺癌治療過程中及治療后復發時，癌胚抗原易升高，在惡性胸腔積液中癌胚抗原也常有升高;細胞角蛋白19片段、鱗狀細胞癌抗原對肺鱗癌的診斷、預后、療效監測有一定的意義。

值得提出的是，目前常用的血液中肺癌標志物敏感性與特異性均有一定不足，換言之，標志物正常的人群可能是肺癌早期患者，標志物輕度升高也可以發生在正常人群。當標志物明顯升高、多項異常時，提示肺癌可能性大，但此時大多數患者已經發展至疾病中晚期，耽誤了寶貴的治療時機。因此，血液肺癌標志物應當與其他檢查手段聯合使用。

如果能全面了解、正確應用肺癌的篩查手段，發現肺癌的時機將大幅度提前，明顯增加生存時間和生活質量，這對于個人、家庭、國家都是巨大的福音。醫務工作者應該積極宣傳、推廣、實踐、監督肺癌的“早診早治”工作，為廣大人民群眾帶來切實的獲益。