肺癌的檢查與診斷

劉青清　周銳

肺癌的早期表現(xiàn)

1.咳嗽。咳嗽是肺癌常見癥狀之一，一般在患病早期出現(xiàn)。肺癌患者早期可出現(xiàn)2—3周咳嗽，且止咳藥物治療效果不佳。如果出現(xiàn)痰中帶血往往是高危信號(hào)，應(yīng)該引起高度重視，盡快去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

2.胸部疼痛。咳嗽的同時(shí)伴隨胸痛，也是部分肺癌患者的異常表現(xiàn)。這是由于腫瘤組織持續(xù)生長，侵及胸膜、神經(jīng)或骨骼肌肉。這時(shí)，胸、背、肩部可出現(xiàn)間歇性、持續(xù)性疼痛。

3.持續(xù)低熱。患有肺癌的人體內(nèi)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞“無限生長”，全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，或者腫瘤組織并發(fā)了壞死和感染，可以出現(xiàn)長時(shí)間或者斷續(xù)地發(fā)燒，常規(guī)退燒藥、消炎藥也治療不好。這時(shí)應(yīng)當(dāng)做進(jìn)一步檢查。

4.聲音嘶啞。是肺癌早期的另一癥狀。如果肺癌生長部位距咽喉比較近，容易侵及控制聲帶的神經(jīng)，此時(shí)出現(xiàn)逐漸加重的聲音嘶啞。日常生活中咽喉炎、氣管/支氣管炎或咽喉部位手術(shù)后，也會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，但肺癌引起的嘶啞治療后不會(huì)好轉(zhuǎn)反而加重。

5.胸悶氣短。當(dāng)腫塊壓迫或者堵塞氣管、支氣管時(shí)，胸悶氣短的癥狀比較明顯，休息也不能緩解。此外，肺癌常常累及胸膜造成胸腔積液，也常出現(xiàn)逐步加重的呼吸困難。

肺癌的檢查

很多早期肺癌患者并不會(huì)出現(xiàn)上面描述的癥狀，反而是“不痛不癢、能吃能睡”，此時(shí).醫(yī)生能運(yùn)用更專業(yè)的手段早期篩查高危人群，這就凸顯了體檢的重要性。體檢中醫(yī)生通過體格檢查、血液檢查、影像檢查，發(fā)現(xiàn)早期的腫瘤。接下來介紹針對肺癌的常用檢查方式。

1.體格檢查。測量體溫、呼吸頻率，查看淺表淋巴結(jié)是否出現(xiàn)腫大，聽診肺部呼吸音是否異常。

2.腫瘤標(biāo)志物檢測。（1）目前已有部分應(yīng)用于臨床的血液中的肺癌標(biāo)志物。優(yōu)點(diǎn)是僅靠抽血就能完成，缺點(diǎn)是不少早期肺癌患者是“假陰性”結(jié)論。其中常用的有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（ProCRP），對人群篩查及正在治療中患者的療效評估有一定意義。（2）其他。肺癌對全身的影響無法完全預(yù)估，同時(shí)因?yàn)榉伟┍仨氉鼋M織活檢明確診斷，首次治療前醫(yī)生還是會(huì)根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能的檢測。

3.影像學(xué)檢查

（1）X線胸片。發(fā)現(xiàn)肺癌最常用的檢查方法之一，因?yàn)樯渚€量小、花費(fèi)少、無創(chuàng)等特點(diǎn)被納入為常規(guī)體檢項(xiàng)目。但胸片的漏診率較高，尤其對早期的肺癌檢出有明顯局限性。

（2）胸部CT。相較胸片，CT具有更高的分辨率，故能發(fā)現(xiàn)微小病灶以及胸片上容易遺漏的部位（如位于心臟后脊柱旁、肺尖.肋膈角及肋骨頭部位的病變）。增強(qiáng)CT能夠較好地顯示淋巴結(jié)病變、胸腔積液和胸膜病變，有利于活檢定位和疾病分期。

（3）磁共振成像（MRI）檢查。與CT相比，突出的是腫塊與大血管之間的關(guān)系，另一方面MRI對顱內(nèi)和腦膜轉(zhuǎn)移灶更敏感，常被應(yīng)用于全身病情評估。但對于胸部微小病灶，MRI的敏感性劣于肺部CT。

（4）骨γ閃爍現(xiàn)象。主要用于評估骨骼是否存在轉(zhuǎn)移灶，采用不同的顯影劑在臨床應(yīng)用上有各自的優(yōu)勢。比如，核素標(biāo)記生長抑素類似物顯像更有助于SCLC的分期診斷;核素標(biāo)記的抗CEA抗體靜脈注射后的顯像，可提高胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。

（5）正電子發(fā)射斷層現(xiàn)象（PET）和PET-CT。經(jīng)過快速掃描高效率地對全身的病灶顯影，其使用的造影劑反映糖代謝活躍程度，能基本準(zhǔn)確地判斷病灶是否為惡性，同時(shí)能檢測出其他檢查容易遺漏的體內(nèi)深部的微小病灶和淋巴結(jié)，常被用于手術(shù)前評估。但該項(xiàng)檢查費(fèi)用高，同時(shí)需要注意，即使PET-CT高度懷疑惡性腫瘤，仍然需要組織病理活檢明確診斷。

（6）超聲。該項(xiàng)檢查經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，普及度很高，能夠輔助肺癌的診斷分期，例如腹部較大的腫塊能夠通過超聲探查到;頸部及腋窩的腫大淋巴結(jié)和胸腔積液也常依賴超聲明確病變部位。

4.病理檢查

（1）痰脫落細(xì)胞血檢查。是重要的診斷方法之一，對患者傷害小。因?yàn)殛栃月实停３Ｐ枰磸?fù)送標(biāo)本進(jìn)行檢查。也推薦使用呼吸道深部的痰液進(jìn)行檢測。

（2）胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查。有大量胸腔積液的患者可以反復(fù)送檢胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查，同樣對患者創(chuàng)傷較小。

（3）針吸活檢。①經(jīng)胸壁穿刺肺活檢：在X線、胸部CT或者超聲引導(dǎo)下進(jìn)行病灶的針吸或者切割獲得病變組織，有局部出血或者術(shù)后發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，適用于緊貼胸壁或者靠近胸壁的病灶;該檢查微創(chuàng)并且簡便。②淺表淋巴結(jié)活檢：皮膚上能夠直接捫及的腫大淋巴結(jié)因?yàn)榭拷つw，可以直接穿刺或者切除送病理檢查;若體格檢查時(shí)鑒別困難，也可先行B超定位后再做淋巴結(jié)活檢。③閉式胸膜針吸活檢：若肺部CT或者B超明顯可見胸膜病灶，可進(jìn)行針吸胸膜活檢，同樣能在CT或者B超引導(dǎo)下進(jìn)行。

（4）外科手術(shù)活檢。經(jīng)過上述多項(xiàng)檢查仍未明確診斷者考慮手術(shù)方法進(jìn)行活檢。外科開胸手術(shù)能夠獲取大的病理標(biāo)本，明顯提高診斷的效率和準(zhǔn)確性，同時(shí)也是治療手段。

5.其他檢查

（1）基因檢查。部分肺癌患者推薦對腫瘤組織進(jìn)行基因突變檢測，突變陽性患者能夠通過口服藥物控制腫瘤生長。同時(shí)患者太虛弱或其他原因不能進(jìn)行組織活檢時(shí)，可以通過外周血進(jìn)行基因突變檢測。該技術(shù)能幫助明確診斷，重要的是對藥物的選擇有指示作用。

（2）內(nèi)鏡檢查。能夠直接觀察病變并獲取活體病變組織。①支氣管鏡：對治療效果不好的咳嗽、痰中帶血、肺部感染、呼吸困難的患者應(yīng)盡早進(jìn)行氣管鏡檢查。②胸腔鏡：累及胸膜或者出現(xiàn)胸腔積液的患者運(yùn)用胸腔鏡能夠同時(shí)獲得胸腔積液和胸膜的標(biāo)本，并且直接觀察是否轉(zhuǎn)移至胸膜。③縱隔鏡：評價(jià)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移范圍的金標(biāo)準(zhǔn)，用于精準(zhǔn)分期以及常規(guī)檢查無陽性結(jié)果的情況。

肺癌需要與哪些疾病鑒別

1.肺部感染。肺部感染是常見病、多發(fā)病，但如果同一個(gè)部位反復(fù)發(fā)生感染，尤其常規(guī)治療效果不佳時(shí)應(yīng)該考慮到肺癌的可能。同時(shí)，部分肺部感染的患者因?yàn)榫植垦装Y在病變過程中形成“炎性假瘤”，影像學(xué)與肺癌極其相似，此時(shí)往往需要組織活檢來鑒別診斷。

2.肺部良性腫瘤。形態(tài)上與肺癌相似，不過缺乏“惡性表現(xiàn)”，比如生長速度慢、不容易侵及正常組織、腫塊的邊界清晰，必要時(shí)仍然需要組織病理學(xué)確定。

3.惡性淋巴瘤。能引起多發(fā)淋巴結(jié)腫大以及肺部的腫塊，出現(xiàn)低熱、咳嗽、痰中帶血的癥狀，需要活檢才能明確診斷。

4.肺結(jié)核。結(jié)核感染能夠形成肺部腫塊，也常常有淋巴結(jié)腫大。除外組織活檢，肺結(jié)核患者通過抗結(jié)核治療后有明顯好轉(zhuǎn)，是臨床判斷的依據(jù)。

肺癌的診斷依據(jù)

1.通過影像學(xué)對病變性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，并且明確病變的范圍。

2.通過組織學(xué)活檢明確診斷。

總之，多數(shù)肺癌早期患者表現(xiàn)不明顯，建議進(jìn)行早期篩查。目前推薦的早篩手段為低劑量螺旋CT，應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行一次。如若出現(xiàn)咳嗽、低熱、痰中帶血、胸悶氣促這些高度可疑的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)在專科醫(yī)生處就診。