PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理的應(yīng)用

隆萍

摘要：目的 醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理，應(yīng)用PDCA循環(huán)，評價(jià)效果。方法 以2020.01-2021.12為研究背景時間，按照時間先后順序，分成A（2020.01-2020.12）、B（2021.01-2021.12）2組，前者、后者在醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中行常規(guī)管理、PDCA循環(huán)管理，2組各取住院患者病例200例。比對、分析兩組效果。結(jié)果 醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)病例率、醫(yī)保違規(guī)拒付病例率：B組

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理;PDCA循環(huán);應(yīng)用效果

【中圖分類號】C93???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

隨經(jīng)濟(jì)進(jìn)展，民生事件日漸壯大。加之醫(yī)療事業(yè)改革，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積愈發(fā)寬闊。并且醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、患者生存質(zhì)量息息相關(guān)。用現(xiàn)代化先進(jìn)管理技術(shù)，對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)保報(bào)銷比例具有明確優(yōu)化作用，能減輕就醫(yī)壓力。然而，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛使用，醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象愈發(fā)明顯。因此，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理至關(guān)重要。PDCA循環(huán)是一常用管理方式，現(xiàn)以廣泛用于醫(yī)院各科室管理中。施根林指出，在醫(yī)院醫(yī)保管理中，應(yīng)用PDCA循環(huán)，能減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有助于醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象的降低。基于此，本文以400例住院患者為分析對象，旨在為醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理提供豐富的參考依據(jù)。詳情如下。

1資料與方法

1.1一般資料

400例患者，按照時間先后順序，分成A、B2組，各200例。兩組一般資料對比（P>0.05）。見表1。

1.2方法

A組：常規(guī)管理。嚴(yán)格按照管理流程對違規(guī)拒付現(xiàn)象進(jìn)行改進(jìn)，盡量減少違規(guī)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。

B組：PDCA循環(huán)。（1）P階段：制定目標(biāo)。對當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)拒付現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨在降低拒付數(shù)量和金額。以醫(yī)院醫(yī)保管理為目標(biāo)，分析既往醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù)，對拒付的原因等予以具體。同時制定工作目標(biāo)，重點(diǎn)科室應(yīng)提出實(shí)際需求和要求。

（2）D階段：實(shí)施各類管理對策，以確保計(jì)劃能夠順利進(jìn)行。組織醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)會議，要求醫(yī)院所有科室均參加。對各個科室內(nèi)醫(yī)保違規(guī)問題予以通報(bào)，強(qiáng)調(diào)易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，告知問題規(guī)避、解決方式。①組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)：要求各科室積極參與。同時擬定醫(yī)保手冊，裝訂成冊，鼓勵醫(yī)務(wù)人員翻閱和查看，自主組織學(xué)習(xí)。醫(yī)保協(xié)管人員應(yīng)定期接受相應(yīng)培訓(xùn)，有目的性的提高其醫(yī)保業(yè)務(wù)能力。新入職員工，需行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。②完善HIS功能：針對常見問題，宜及時和信息中心保持良好的關(guān)系，提高HIS功能，設(shè)置提醒穿孔或閾值限定。③完善病歷書寫質(zhì)量：與質(zhì)管辦公司、病案信息管理室保持良好聯(lián)系，實(shí)施多學(xué)科交流，使病例質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。④健全反饋機(jī)制和單獨(dú)走訪機(jī)制、加強(qiáng)事后審核和整改：及時將疑難問題反饋至臨床科室，要求其在一定時間范圍內(nèi)進(jìn)行核查，同時在該時間范圍內(nèi)提交申訴意見。違規(guī)意見明確后，要求限時整改。針對伴有嚴(yán)重問題的科室，宜行單獨(dú)走訪，共同商榷改進(jìn)措施。

（3）C階段：對管理效果進(jìn)行檢查和評估。

（4）A階段：主要是反思和總結(jié)。進(jìn)行反思和總結(jié)后，形成醫(yī)保違規(guī)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程，共分為4個階段，具體：①事前提醒：全面培訓(xùn)、設(shè)置醫(yī)保規(guī)則。②事中監(jiān)控：計(jì)算機(jī)提醒、醫(yī)保審核、收費(fèi)處把關(guān)、臨床科室醫(yī)保環(huán)節(jié)自查等。③事后監(jiān)控：病例核查、違規(guī)病例的反饋和整改。

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)病例情況、醫(yī)保違規(guī)拒付病例情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0，定性資料X檢驗(yàn);定量資料t檢驗(yàn);P<0.05，表明數(shù)據(jù)有差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)病例情況的比較

B組

2.2兩組患者醫(yī)保違規(guī)拒付病例情況的比較

B組

3討論

隨著我國醫(yī)療保障局的建立，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入進(jìn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)出現(xiàn)較為突出的改變，對此，給予醫(yī)療保障局提供新的任務(wù)和使命。目前，醫(yī)療保障局規(guī)定醫(yī)療保健的重要任務(wù)是醫(yī)療支付方式改革、維持基金安全等，故增加醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管力度至關(guān)重要。然而，隨著各種醫(yī)保新政策的出臺，加上支付費(fèi)用的增加，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)保管理上也面臨著較多的問題，如：資源配置不均、醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)保服務(wù)人員服務(wù)意識不強(qiáng)等。參保人員由于對醫(yī)療知識的了解程度較低，加上救病迫切心情，治療費(fèi)用增加，一定程度上損害了參保人員權(quán)益。除此之外，一旦發(fā)生醫(yī)保監(jiān)控違規(guī)拒付現(xiàn)象，可嚴(yán)重影響醫(yī)院的形象和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，將新型的管理模式引入醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，對規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)保違規(guī)拒付發(fā)生率具有明確意義。

近年來，隨著臨床管理理念的更新迭代，PDCA循環(huán)等各種新型管理模式已廣泛在臨床管理中使用，并且取得了確切效果，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有明顯的促進(jìn)效果。PDCA循環(huán)，分為4個階段，P、D、C、A4個階段環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)了管理措施的可持續(xù)性發(fā)展。成立PDCA循環(huán)，提高醫(yī)保管理力度，保證管理流程和力度的規(guī)劃化、標(biāo)準(zhǔn)性。而且在實(shí)施過程中制定針對性目標(biāo)，積極解決各種醫(yī)保問題，維護(hù)患者的利益，以免患者利益受損。將PDCA循環(huán)用于醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中，大致可以分為4個步驟，首先，對醫(yī)保違規(guī)管理現(xiàn)象進(jìn)行分析，對存在問題、原因等予以整理和分析。其次，對問題的解決措施進(jìn)行制定和優(yōu)化，并制定可持續(xù)改進(jìn)的解決措施。再次，根據(jù)計(jì)劃，落實(shí)各項(xiàng)措施。最后，分析成效，落實(shí)優(yōu)質(zhì)措施，實(shí)現(xiàn)措施的持續(xù)性改進(jìn)。醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中，實(shí)施PDCA循環(huán)，對醫(yī)生醫(yī)療行為予以規(guī)范，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。同時，應(yīng)用PDCA循環(huán)，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)保管理的不足，進(jìn)而達(dá)到良好醫(yī)院醫(yī)保管理的發(fā)展效果。

本次研究結(jié)果得出：醫(yī)保監(jiān)控疑點(diǎn)病例率、醫(yī)保違規(guī)拒付病例率：B組

綜上所述，在醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)，效果好，對減少疑點(diǎn)病例和醫(yī)保違規(guī)拒付病例具有明確效果，值得優(yōu)選。

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