不同直徑球囊擴張聯合CAS治療癥狀性重度頸動脈狹窄的效果比較

賀亞龍，范百亞，康 靜

1.陜西省延安市人民醫院神經內科，陜西延安 716000；2.陜西省延安市中醫醫院神經內科，陜西延安 716000

頸動脈是腦部的主要供血血管之一，頸動脈狹窄是頸部大血管管腔變窄所導致的一種疾病，當出現與狹窄相關的臨床癥狀時，稱為癥狀性頸動脈狹窄。據文獻報道，重度頸動脈狹窄的患者，即便采用有效的藥物控制，2年內腦缺血事件發生率也高達26%以上，而60%以上的腦卒中是由頸動脈狹窄造成，嚴重腦卒中可導致患者殘疾甚至死亡[1-2]。頸動脈內膜剝離術(CEA)與頸動脈支架植入術(CAS)是2014年美國心臟協會/美國卒中協會缺血性腦卒中二級預防指南及2015年我國頸動脈狹窄相關指南推薦的治療手段，具有復發率低，術后恢復快等優點[3]，但對于頸動脈解剖結構異常者更推薦采用CAS[4]。CAS術前需先使用球囊進行擴張，再將自膨式支架植入。5 mm球囊在臨床上應用較多，但有些學者認為4 mm球囊對頸動脈的刺激性較小，不容易發生高灌注損傷等并發癥[5]。目前，關于這2種直徑球囊在CEA中的應用價值還存在一定的爭議，且相關研究也較少?；诖?，筆者將通過比較4 mm與5 mm球囊擴張在癥狀性重度頸動脈狹窄CAS治療中的療效及安全性，以期為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018-2020年陜西省延安市人民醫院神經內科收治的80例癥狀性重度頸動脈狹窄患者為研究對象，按照所用球囊直徑分為4 mm球囊組與5 mm球囊組，每組40例。2組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)診斷符合中華醫學會外科學分會血管外科學組制訂的《頸動脈狹窄診治指南》[6]，經數字減影血管造影(DSA)證實狹窄程度超過70%；(2)存在與頸動脈狹窄相關的臨床癥狀，例如頭暈、記憶力減退、意識障礙等；(3)患者年齡≥18歲。排除標準：(1)伴有動脈瘤、動脈夾層等疾?。?2)伴有嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、全身性感染、惡性腫瘤等；(3)凝血功能異常、免疫功能低下、血壓不能有效控制者；(4)對手術中相關藥物過敏者；(5)孕婦及哺乳期女性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法 術前給予100 mg阿司匹林片與75 mg氯吡格雷片，每天1次，持續3～5 d。于右側股動脈進行穿刺，將8F動脈鞘置入；沿著動脈鞘將泥鰍導絲與8F導引導管進行置入，到達頸總動脈末端，DSA再次觀察病變情況；將微導絲置入，通過狹窄段；沿著微導絲將保護傘置入，到達于C1段遠端，然后將保護傘釋放；按照分組情況，沿著保護傘導絲將4 mm×30 mm的球囊(4 mm球囊組)或5 mm×30 mm的球囊(5 mm球囊組)置入至狹窄段，進行擴張。保持收縮壓在100～140 mm Hg，維持正常心率，將球囊系統撤出，然后沿著保護傘導絲將8 mm×40 mm的自膨式支架置入至狹窄處，在DSA下對支架位置進行調整及確定，滿意后釋放支架。術后繼續服用阿司匹林片與氯吡格雷片，持續6個月。

1.3觀察指標 (1)于術前及術后1 d，采用DSA檢測頸動脈狹窄程度。(2)于術前及術后1 d，采用彩色多普勒超聲對狹窄段和C1段遠端收縮期峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)進行檢測。(3)于術前及術后1 d，采用γ-谷氨酸氨基轉移酶(γ-GT)檢測試劑盒檢測血清γ-GT水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-6(IL-6)水平。(4)隨訪6個月，觀察并發癥情況，主要包括高灌注綜合征、頸動脈竇反應、腦卒中、支架內再狹窄等。

2 結 果

2.1兩組頸動脈狹窄程度比較 術前，兩組頸動脈狹窄程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組頸動脈狹窄程度均明顯降低(P<0.05)，5 mm球囊組明顯低于4 mm球囊組(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組頸動脈狹窄程度的比較

2.2兩組PSV及EDV的比較 術前，兩組之間狹窄段和C1段遠端PSV及EDV的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組的狹窄段PSV及EDV均明顯降低(P<0.05)，5 mm球囊組明顯低于4 mm球囊組(P<0.05)，兩組的C1段遠端PSV及EDV均明顯增高(P<0.05)，5 mm球囊組明顯高于4 mm球囊組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組血清γ-GT及IL-6水比較 術前，兩組血清γ-GT及IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組血清γ-GT及IL-6水平均明顯降低(P<0.05)，兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組并發癥的比較 兩組均未發生死亡等嚴重不良事件。4 mm球囊組發生2例高灌注綜合征、10例頸動脈竇反應、1例腦卒中、3例支架內再狹窄，并發癥發生率為40.00%；5 mm球囊組發生3例高灌注綜合征、8例頸動脈竇反應、1例腦卒中、2例支架內再狹窄，并發癥發生率為35.00%；兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.936，P=0.410)。

表3 手術前后兩組狹窄段和C1段遠端PSV及EDV的比較

表4 手術前后2組血清γ-GT及IL-6水平的比較

3 討 論

CAS是目前臨床上治療重度頸動脈狹窄的主要方法，其能夠迅速解除頸動脈的狹窄，改善頸動脈的血流狀態，從而改善腦卒中等臨床疾病的預后[7]。在進行CAS前需要先使用球囊擴張，其目的是對血管病變嚴重程度、病變長度、有無鈣化、血管直徑等有更好的了解，并估計支架置入的難易及可能性等，提供靶病變的更多信息，利于支架置入，避免或減少支架在置入過程中出現的支架不能到位[8]。但不同直徑球囊對CAS的治療效果及安全性是否會產生不同的影響，在臨床上還沒有定論。

本研究比較4 mm與5 mm球囊擴張聯合CAS治療癥狀性重度頸動脈狹窄的效果，結果顯示，所有患者的CAS均獲得成功，術后5 mm球囊組的頸動脈狹窄程度明顯低于4 mm球囊組，與陳瑞卿等[9]的研究結果一致；本研究還采用彩色多普勒超聲對兩組患者的狹窄段及C1段遠端PSV及EDV進行了評估，結果顯示，術后1 d時兩組的狹窄段PSV及EDV均較術前明顯降低，C1段遠端PSV及EDV均較術前明顯增高，5 mm球囊組的變化幅度更大，提示兩種直徑球囊擴張聯合CAS均能有效改善癥狀性重度頸動脈狹窄患者的血流動力學，與袁晨等[10]的研究結果基本相符，而5 mm球囊組的改善效果更顯著，可能與大直徑球囊對狹窄血管腔擴張更充分，頸動脈狹窄程度降低幅度更大有關。γ-GT是一種轉移酶，主要催化γ-谷氨?；D換反應，以往研究證實，血清γ-GT水平與頸動脈內膜斑塊厚度存在密切關系，與頸動脈硬化的發生發展也存在密切關系，是頸動脈硬化的獨立危險因素[11]。IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子，具有促進炎性反應的作用，有研究表明，IL-6參與了動脈粥樣硬化的發生發展過程[12]。本研究中，術后1 d時兩組血清γ-GT及IL-6水平明顯降低，但兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種直徑球囊擴張對頸動脈硬化的影響效果一致。

兩組均未發生嚴重并發癥。CAS手術過程中會對頸動脈竇壓力感受器產生刺激，出現頸動脈竇反應，既往文獻報道，其發生率在40%～80%[13]，本研究中4 mm球囊組發生10例(25.00%)，5 mm球囊組發生8例(20.00%)，均低于既往的文獻報道，可能與樣本量及判定標準不同有關；高灌注綜合征是由于頸動脈高度狹窄被解除后，同側腦血流量成倍增加超出腦組織的代謝需要所致，既往研究報道其發生率在0.5%～7%[14]，本研究中4 mm球囊組發生2例(5.00%)，5 mm球囊組發生3例(7.50%)，發生例數較少，還需要進一步擴大樣本量進行研究；內皮損傷和內皮功能失調及新生內膜增殖是支架內再狹窄發生的共同特征和基本機制，有文獻報道其發生率在6%左右[15]，本研究中4 mm球囊組發生3例(7.50%)，5 mm球囊組發生2例(5.00%)，與既往文獻一致。本研究中兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，還需要進行長期隨訪進一步完善結論。

綜上所述，兩種球囊均安全有效；與4 mm球囊相比，5 mm球囊在改善頸動脈狹窄程度及血流動力學方面更具優勢。本研究還存在一定的局限性，例如樣本量不夠大，隨訪時間不足等，今后將繼續深入研究。