超聲乳化合并小瞳下房角分離術(shù)治療白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者的短期隨訪研究

王雅麗

河南省鄭州市第二人民醫(yī)院/鄭州市眼科醫(yī)院眼科，河南鄭州 450000

青光眼為常見(jiàn)致盲性眼部疾病，其中閉角型青光眼(ACG)為常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率較高，在青光眼患者中占比超過(guò)80%，常與白內(nèi)障并發(fā)[1-2]。手術(shù)為其常見(jiàn)治療手段，切除小梁組織建立引流途徑以促進(jìn)房水排出，能降低眼壓、保護(hù)視功能，并可避免因眼壓過(guò)高引起的視神經(jīng)損傷，之后給予患者白內(nèi)障清除術(shù)，以提高患者視力水平，此為傳統(tǒng)的治療方式[3-4]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲乳化(PE)、人工晶體植入、房角分離術(shù)(GSL)聯(lián)合治療為臨床提供了新的治療手段，并被逐漸應(yīng)用于臨床中[5-7]。本研究為明確PE+GSL治療白內(nèi)障合并ACG的療效，選取本院92例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院92例白內(nèi)障合并ACG患者(2018年11月至2020年8月)，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。對(duì)照組女32例，男14例；年齡56～79歲，平均(67.58±5.33)歲；前房角粘連情況：窄Ⅲ粘連180° 14例，窄Ⅲ粘連270°8例，窄Ⅲ粘連360° 10例，窄Ⅳ粘連180° 6例，窄Ⅳ粘連270° 4例，窄Ⅳ粘連360° 4例。觀察組女30例，男16例，年齡56～79歲，平均(68.39±5.10)歲，前房角粘連情況：窄Ⅲ粘連180° 12例，窄Ⅲ粘連270° 10例，窄Ⅲ粘連360° 9例，窄Ⅳ粘連180° 8例，窄Ⅳ粘連270° 5例，窄Ⅳ粘連360° 2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。研究對(duì)象對(duì)本研究知情，簽署同意書(shū)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)裂隙燈、房角鏡等檢查確診；裂隙燈結(jié)果顯示晶體混濁、眼壓升高、房角關(guān)閉≥180°；晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)；就診時(shí)伴有不同程度的持續(xù)性視力衰退、視線模糊、虹視等癥狀；均為單側(cè)病變；精神、溝通、認(rèn)知功能正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性ACG；有激光、內(nèi)眼手術(shù)等眼部手術(shù)治療史；合并重要器官病變；凝血功能障礙；患眼合并其他眼部疾病；有手術(shù)禁忌證。

1.3方法

1.3.1術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 兩組術(shù)前均完善全身檢查，并開(kāi)展視力、最佳矯正視力、眼壓、視野、直接眼底鏡、裂隙燈光學(xué)顯微鏡、前房角鏡等檢查，同時(shí)精確測(cè)量人工晶體度數(shù)、黃斑區(qū)、視神經(jīng)纖維層等眼部基礎(chǔ)情況，并由同一手術(shù)醫(yī)師行手術(shù)治療。術(shù)前給予患者局部或全身降眼壓藥物，使其≤30 mm Hg，并預(yù)防性給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。

1.3.2對(duì)照組 接受PE合并小梁切除術(shù)(TE)治療。用2%利多卡因行局部麻醉，做結(jié)膜瓣，行PE，選擇上方切口，做結(jié)膜瓣、鞏膜瓣，剪除部分小梁、虹膜，之后縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣，在指測(cè)眼壓適度、濾過(guò)泡產(chǎn)生且擴(kuò)散、前房深度適中后植入人工晶狀體。

1.3.3觀察組 接受PE+GSL治療。復(fù)方托吡卡胺散大瞳孔，愛(ài)爾卡因滴眼行表面麻醉；根據(jù)患者具體情況，于透明角膜緣或上方鞏膜隧道處作切口，環(huán)狀撕囊，行PE、人工晶體置入術(shù)，在前房?jī)?nèi)注入0.1 mL卡巴膽堿注射液縮小瞳孔直徑至3～4 mm，房角鏡觀察，使用高黏彈性黏彈劑，分離前房角，之后在房角周?chē)⑷脒m量黏彈劑，用注射器針頭輕柔按壓虹膜根部，以完全開(kāi)放粘連關(guān)閉的房角，至暴露小梁網(wǎng)，吸出前房?jī)?nèi)黏彈劑，經(jīng)輔助切口注入平衡液，封閉切口。術(shù)中整個(gè)過(guò)程應(yīng)輕柔操作，以避免房角出血。兩組術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/天，持續(xù)1周，每周減少1次，持續(xù)1個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) (1)眼壓：使用非接觸性眼壓計(jì)于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量，每次測(cè)量3次，3次眼壓波動(dòng)需<2 mm Hg，之后取平均值。(2)最佳矯正視力(BCVA)：使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量。(3)前房深度：使用超聲生物顯微鏡于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量。(4)前房角度：使用超聲生物顯微鏡于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組前房淺、脈絡(luò)膜脫離、前房?jī)?nèi)炎性反應(yīng)、角膜水腫等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1眼壓 整體分析：兩組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較：兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月眼壓較術(shù)前均有所降低，而觀察組術(shù)后1 d、1個(gè)月眼壓較對(duì)照組高(P<0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組眼壓比較

2.2BCVA 整體分析:兩組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較：術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組BCVA均較術(shù)前升高(P<0.05)，而兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組BCVA對(duì)比

2.3前房深度 整體分析：兩組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月前房深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組前房深度均增加(P<0.05)，而兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組前房深度對(duì)比

2.4前房角度 整體分析：兩組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月前房角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組前房角度均較術(shù)前增加，且觀察組較對(duì)照組大(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組前房角度對(duì)比

2.5并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(13.04%)較對(duì)照組(36.96%)低(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討 論

ACG為常見(jiàn)眼部結(jié)構(gòu)退行性改變，常伴有白內(nèi)障發(fā)生，不僅增加了疾病嚴(yán)重程度、治療難度，還可影響患者生活質(zhì)量。數(shù)據(jù)指出，相較于目前2 000萬(wàn)ACG患者，至2040年，全球?qū)⒂? 400萬(wàn)人罹患ACG，其中300～500萬(wàn)患者可失明，且隨著患者年齡增加，白內(nèi)障發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[8-9]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ACG的治療存在爭(zhēng)議，國(guó)外學(xué)者傾向于激光治療、周邊虹膜切除術(shù)或切開(kāi)術(shù)、摘除透明晶狀體，而國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為目前透明晶狀體摘除尚不適宜在國(guó)內(nèi)推廣，但也有研究指出，激光治療能減少TE過(guò)度治療，建議結(jié)合房角粘連程度、視神經(jīng)損傷情況確定手術(shù)指征[10-12]。因此，探討臨床有效的治療手段具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、1個(gè)月眼壓較對(duì)照組高(P<0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月BCVA，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月前房深度均得到改善，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組前房角度較對(duì)照組大(P<0.05)，提示PE+GSL治療白內(nèi)障合并ACG患者能有效矯正視力水平，改善前房深度、角度。白內(nèi)障合并ACG患者可出現(xiàn)晶狀體變厚、位置前移等情況，術(shù)中給予晶狀體摘除后植入人工晶狀體，可加深前房中央深度，使得瞳孔邊緣更加平坦，從而有效改善瞳孔組織、前房角擁擠程度[13-15]。TE雖能取得一定的效果，但其操作步驟較為復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，且術(shù)中對(duì)眼壓控制要求較高[16]。而相較于TE，GSL具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，能減少對(duì)眼內(nèi)的干擾和術(shù)后角膜散光；還能打開(kāi)粘連關(guān)閉的房角，加深中央前房角度，重新建立房水生理循環(huán)通路，有助于房水排出，臨床適用性更高[17-20]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，說(shuō)明PE+GSL治療白內(nèi)障合并ACG患者，安全性較高。此外，行PE+GSL還應(yīng)注意：(1)在患者前房角未發(fā)生大范圍粘連閉合時(shí)，可單獨(dú)更換人工晶狀體；(2)對(duì)于前房角粘連閉合范圍大者，需行房角分離；(3)若患者前房角閉合>1/2、視功能及視神經(jīng)損傷嚴(yán)重，可行PE+青光眼手術(shù)。綜上所述，PE+GSL治療白內(nèi)障合并ACG患者，能有效矯正其視力水平，改善前房深度、角度，且并發(fā)癥少。