柯式評估模型在護理員體位管理培訓中的應用效果*

曾海燕，湯培鳳△，陸佳韻，葛津津，金 燕，汪寨紅

1.上海市浦東新區周浦醫院急診科，上海 201318；2.上海市浦東新區老年醫院老年病科，上海 201318

隨著人口老齡化的不斷加劇，失能老人的數目呈現急劇增加，研究顯示，全國約有4 063萬失能或半失能老人，約占老年人口的18.3%[1-2]。與自理能力正常的健康人群相比，失能老人對康復治療、心理治療等醫療衛生的需求更為迫切，導致家庭照護任務愈加沉重,因此以養老服務為主的養老機構成為失能老人照護資源的首選[3]。養老機構護理員的素質、技能等將直接影響失能老人的生活質量，梁春萍等[4]的研究顯示，對失能老人進行體位管理，可有效提高其生活質量和滿意度。目前，養老機構內老人的體位管理主要由護理員承擔，然而由于我國護理員年齡普遍偏大，護理員的文化程度以初中以下為主，各地區養老護理員培訓內容與方式均沒有相應的標準[5-6]，急需通過有效的培訓方式提高其整體素質。裴玉等[7]研究也表明，應加強養老院護理員相關知識培訓，尤其是直觀的實際操作學習。由KIRKPATRICK 教授提出的柯氏評估模型，從學員反應、學習、行為、結果4個層面系統、全面、科學地評估培訓效果[8-10]，并在多個領域取得較好的應用效果。本研究以柯式評估模型作為老年醫院護理員體位管理培訓效果評價的理論依據，對護理員開展體位管理理論、技能培訓，并對培訓效果進行全面、系統的追蹤評價，為護理員體位管理培訓提供參考?，F將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1護理員 選取2019-2020年上海市浦東新區老年醫院的36例護理員為研究對象，納入標準：(1)知情并同意參加本研究；(2)具有護理員上崗證。排除標準：(1)研究期間退休；(2)研究期間不在崗。將36例護理員隨機分為干預組和對照組，各18例。對照組均為女性；年齡46～62歲，平均(52.17±4.37)歲；文化程度：小學及以下5例，初中11例，高中2例；工作年限：≤1年1例，>1～5年9例，>5年8例。干預組中女16例，男2例；年齡43～62歲，平均(51.89±5.78)歲；文化程度：小學及以下3例，初中13例，高中2例；工作年限：≤1年2例，>2～5年7例，>5年9例。兩組護理員性別、年齡、文化程度、工作年限等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2患者 培訓結束后，選取兩組護理員照顧的失能臥床老人為觀察對象。納入標準：(1)失能臥床時間<半年；(2)年齡<85歲；(3)本人或家屬對本研究知情并同意參加本研究。排除標準：(1)發生關節攣縮者；(2)發生壓力性損傷者；(3)病情危重者。將對照組護理員照護的60例患者作為對照組觀察對象；干預組護理員照護的60例患者中有2例患者因病情發生變化退出，故將58例患者作為干預組觀察對象。對照組觀察對象年齡60～83歲，平均(72.98±6.73)歲；男36例，女24例；肺炎5例，高血壓5例，老年慢性支氣管炎7例，腦梗死13例，糖尿病9例，心功能不全4例，腎功能不全6例，老年癡呆11例。干預組觀察對象年齡63～83歲，平均(72.60±6.77)歲；男33例，女25例；老年慢性支氣管炎12例，腦梗死15例，糖尿病10例，心功能不全6例，腎功能不全6例，老年癡呆9例。兩組患者性別、年齡、臨床診斷等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用科室常規業務學習培訓模式，培訓3個月，共計40學時；全部內容培訓結束后進行體位管理理論和技能考核；同時發放護理員體位管理培訓效果評估表進行滿意度評價，考核通過后進入臨床照護患者，在臨床工作中，由課題組成員督查其操作規范性，每月1次，并做好記錄。

1.2.2干預組 以柯式評估模型為理論指導，從反應、學習、行為、結果4個層面設計培訓方案，培訓時間與對照組保持一致。

1.2.2.1初步擬定體位管理培訓方案 體位管理培訓方案包含理論課程及技能課程兩方面，配有體位管理宣教手冊及體位管理操作視頻，具體培訓方案見表 1。將18例護理員平均分為6組，每組3例，以自愿組合為原則，培訓40學時，每周2次集中培訓，每項操作培訓分以下步驟進行：(1)培訓老師講解其原理及進行操作示范；(2)護理員分組訓練，培訓老師從旁指導；(3)培訓老師再次集中示教，重點指出護理員在練習中的錯誤及注意事項。每項操作示教結束后護理員分組訓練 2 h，最后由培訓老師進行考核。

表1 體位管理培訓方案

1.2.2.2培訓方案修訂 基于柯氏評估模型4層理論，對初步擬定的體位管理培訓方案進行修訂。(1)反應層：主要評估受訓者對培訓項目的滿意度，包括師資、培訓內容、方法、設備等。于培訓前、每兩周培訓結束后對護理員進行需求評估，尋找存在的問題，修訂培訓內容及培訓方案。①理論課程：護理員提出人體力學原理和體位管理理解較困難，增加相應課程復習時間，授課教師使用人體模型講解，采用通俗易懂的話語對專業術語進行解釋。②技能課程：床上轉移學時由4學時改為6學時；增加臨床實踐課程，對臨床患者給予實際操作；培訓過程中發現護理員在操作過程中未注重自身節力原則，應在每次培訓前增加其節力操作實訓。(2)學習層：主要了解受訓者對培訓內容的掌握情況。分別在護理員培訓前和培訓后組織理論知識和臨床技能考核，由培訓教師統一命題，主要考核人體力學原理及體位管理理論，滿分100分；技能操作由培訓教師結合培訓方案及體位管理技能制訂體位管理實操考核標準，考核在床旁完成，采用雙人監考考核制，取平均分，滿分100分。(3)行為層：一般于培訓結束一段時間后評估受訓者知識技能的應用程度。由課題組2名培訓老師于培訓結束后深入臨床督查護理員護理行為與體位管理技能評分標準符合程度，每月1次。對于督查的問題當場進行反饋并指導和答疑。(4)結果層：主要評估培訓帶來的社會效益及經濟效益[10]，本研究主要評估護理員照護的患者3個月和6個月后壓力性損傷和肢體攣縮發生的情況。根據評估結果分析護理員還有哪些方面的欠缺，通過持續的質量督查和改進，不斷提高護理員的服務水平和工作能力，降低養老機構失能老人壓力性損傷、肢體攣縮的發生率。

1.3評價指標

1.3.1體位管理照護能力 分為理論考核和技能考核2部分，于培訓前后對護理員進行評估。(1)理論考核：由研究員自行設計《體位管理相關知識知曉率問卷》，本問卷共 14 個條目，問卷采用5級計分法。完全掌握為5分；較好掌握為4分；基本掌握為3分；知道一些為2分；不知道為1分。經 2 輪專家討論與修改后，內容效度指數為 0.782，滿分為70分。(2)技能考核：結合本研究培訓知識內容，由研究團隊具備資質的老師對體位管理技能制訂考核標準，培訓前后由統一的調查員按照考核標準對護理員進行考核。該考核標準主要是考核體位移動和定位管理2個方面，包括翻身、轉移、橫向縱向移動、體位墊使用和除壓，滿分為100分。

1.3.2培訓滿意度測評 采用根據培訓方案、培訓內容、培訓時間、教學方法、培訓師資、考核方法以及總體滿意度7個方面設計的護理員授課滿意度評估問卷進行測評，采用Likert 5級評分法，1為非常不滿意，2為不滿意，3為一般滿意，4為滿意，5為非常滿意，滿分35分。得分越高，表示護理員對本培訓越滿意。該滿意度評估問卷經4 名專家評定，內容效度指數為 0.87，預實驗測得Cronbach′s α 系數為 0.839。

1.3.3體位管理落實規范率 由課題組成員定期深入臨床督查護理員體位管理落實規范性。

1.3.4患者壓力性損傷、肢體攣縮發生情況 (1)根據2019版《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》中壓力性損傷的定義及分期標準，觀察并記錄實施體位管理后患者壓力性損傷發生的情況。(2)實施體位管理后3個月、6個月，觀察并記錄兩組患者肢體攣縮情況，患者只要有1處肢體發生攣縮，記錄為發生1例。

2 結 果

2.1培訓前后兩組護理員體位管理照護能力得分比較 兩組護理員培訓前理論和技能得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，培訓后干預組護理員體位管理照護能力理論得分和技能得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組護理員培訓滿意度比較 干預組護理員的培訓滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組護理員體位管理落實規范率比較 干預組護理員對失能老人的體位管理落實規范率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 培訓前后兩組護理員體位管理照護能力得分比較分)

表3 兩組護理員培訓滿意度及體位管理落實規范率比較

2.4兩組患者肢體攣縮發生情況比較 實施體位管理3、6個月后，干預組患者肢體攣縮發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者肢體攣縮發生情況比較[n(%)]

2.5兩組患者壓力性損傷發生情況比較 實施體位管理3個月后，兩組患者壓力性損傷發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；實施體位管理6個月后，干預組壓力性損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者壓力性損傷發生情況比較[n(%)]

3 討 論

基于柯式評估的培訓具有良好的效果。規范的體位管理培訓可有效提高護理員相關的理論、技能水平，規范其體位管理行為，對提高失能老人的生活質量、幸福感有積極作用。有效的評價方法可保障培訓的質量，增強培訓的效果?？率夏Ｐ蛷姆磻W習、行為、結果4個層面對培訓進行評估，每一層次考慮評估的內容不同，層層相扣，對培訓干預活動從結構、過程和結果進行全面評估，考慮到了對護理員體位管理培訓需求的深入分析和培訓效果的長期有效評估[11-13]。其中反應層和學習層評估是短期培訓效果評價，行為層主要了解護理員對培訓方案、培訓內容、培訓時間、教學方法、培訓師資的滿意度，及時發現并解決問題，根據護理員的反映及時調整培訓方案，不斷提高護理員對培訓的滿意度。學習層通過體位管理理論及技能考核的成績來反映護理員對體位管理的掌握程度，干預組理論及技能的分數明顯高于對照組，說明該培訓模式能有效提高護理員的體位管理照護能力。行為層主要評估護理員培訓后行為態度的改變，評估其能否將培訓所獲得的理論、技能應用到失能老人體位管理中。本研究通過課題組成員深入病房督查體位管理落實規范性情況，發現培訓后兩組護理員行為均發生變化，其中干預組對失能老人的體位管理落實規范率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。體位管理培訓能夠規范護理員的體位管理行為，提高護理員將培訓所學理論、技能應用到失能老人照護中的能力。結果層主要評價護理員學習體位管理技術后，是否能讓失能老人獲益。本研究從臥床失能老人的壓力性損傷和肢體攣縮發生率兩方面入手，評價結果層面的培訓效果，研究結果顯示，干預組患者壓力性損傷和肢體攣縮發生率均低于對照組，提高了護理員的服務水平。行為層和結果層是遠期體位管理培訓效果評價，關注護理員理論、技能水平的提高，注重從近期效果至遠期效果評價的全面性和連續性[14]。以柯氏評估模型為理論依據的護理員體位管理培訓效果全面評價了體位管理干預，有利于提高護理員體位管理知識技能，規范其體位管理行為，降低了失能老人壓力性損傷和肢體攣縮的發生率，同時該評估方案改進了培訓方法、提高了培訓質量。

科學規范的體位管理對改善失能臥床患者的生活質量具有重要作用。隨著老齡化的不斷加劇，臥床失能老人的數目也隨之增加，養老機構具有重要的地位。研究顯示70%以上的失能老人是由于合并多種基礎疾病所致，長期臥床致其多出現壓力性損傷、吸入性肺炎、肢體攣縮等多種并發癥，需要更多的治療項目，生理、心理、精神負擔較重[15]。然而大多數養老機構缺乏專業醫療服務，護理員專業知識缺乏，文化水平較低，技能較為單一，護理理念落后，難以滿足失能老人的照護需求[16]。同時不合理的體位管理會進一步加劇失能老人的皮膚損傷，因此科學規范的體位管理對失能老人的生活、心理情況改善具有重要的意義。本研究結果顯示，基于柯氏評估模型的體位管理培訓提高了護理員對于失能老人體位管理的相關理論和技能水平，提高了護理員的照護能力,規范了護理員的照護行為，進而降低了失能老人并發癥的發生率，提高了失能老人的生活質量。付蓮英等[17]對社區失能老人照護者進行體位管理培訓，研究結果顯示科學規范的體位管理培訓不僅可以提高照護者的照護能力，還可以增加老年人的外出活動量，降低并發癥的發生率，可有效改善其生活質量，對保障其安全具有重要意義，此結果與文莉[18]的研究結果相似。因此應建立科學的培訓體系，加強養老機構護理員相關培訓，規范護理員的照護行為，進而提高失能老人的生活質量。

本研究基于柯氏評估模型，從反應、學習、行為和結果4 個層面對護理員開展體位管理理論及技能培訓，并對培訓效果進行全面、系統的追蹤評估，注重評估的長期性和連續性。經過科學規范的體位管理培訓，提高了護理員的服務質量，提升了護理員體位管理理論及技能水平，規范了護理員的護理行為，促使護理員將所學知識和技能應用于失能老人，降低了失能老人壓力性損傷和肢體攣縮的發生率，改善了其生活質量。但養老機構失能老人的不良事件發生率較高，且包含不同的基礎疾病，失能老人的生活、心理需求難以滿足[19-20]。因此筆者提出以下建議：(1)養老機構規范護理員培訓體系，提高護理員整體素質；(2)加強并規范護理員對失能老人進行個性化、有針對性的體位管理和功能鍛煉；(3)養老機構護理員應關注失能老人的不良心理情緒(如孤獨感、抑郁等)，進行早期評估和干預。本研究的不足之處在于：(1)因時間及經費的限制，本研究只選取了浦東新區老年醫院的部分護理員和失能老人作為研究對象，導致研究對象缺乏代表性；(2)培訓、追蹤時間較短，不能較好地對行為層、結果層進行評估，因此后續有必要進一步開展相關研究。