摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析

巫義華 譚全肖

摘要：目的 系統(tǒng)評價(jià)摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎（CAG）臨床療效。方法 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CKNI）、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP維普網(wǎng)發(fā)表的摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)，用修改后Jadad量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)所納入文獻(xiàn)，用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 總共納入11項(xiàng)文獻(xiàn)研究，1648例患者。Meta分析結(jié)果提示摩羅丹治療CAG在臨床的總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率、胃鏡顯示及病理改善等均優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)較低于對照組。結(jié)論 本研究表明摩羅丹治療CAG有較好臨床療效，但仍需多數(shù)量高質(zhì)量試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證支持。

關(guān)鍵詞：摩羅丹;慢性萎縮性胃炎;系統(tǒng)評價(jià);Meta分析

【中圖分類號】R285 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--02

Abstract： Objective To meta-analysis the efficacy of Moluodan in the treatment of chronic atrophic gastritis.Methods According to the strict inclusive and exclusive criteria，through electronic searches of relevant randomized controlled trails（RCT） on Moluodan for chronic atrophic gastritis in CNKI，WangFang Data，WeiPu Data.All reviewed literaitrues were assessed by revised Jadad scale.Used Review Manager 5.3 to preform the data statistical analysis.Result 11 trials involving 1648 patients were adopted.Meta-analysis showed the Moluodan group in the treatment of clinical efficient，Hp darkening，gastroscopy and pathology was better while the untoward effect was lower than the controll group.Conclusion Moluodan treatment for chronic atrophic gastritis shows curative effect but still need more higher quality trails to prove this view point.

Key Words： Chronic Atrophic Gastritis;Moluodan;Meta-analysis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化科常見疾病，主要以胃黏膜固有腺體萎縮的為病理表現(xiàn)的慢性炎癥，臨床癥狀多為胃脘疼痛或滿悶不舒或嘈雜，且常伴有泛酸、食欲不振、納呆等癥狀[1]。因現(xiàn)階段慢性萎縮性胃炎屬于癌前狀態(tài)得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，因此控制及逆轉(zhuǎn)萎縮的腺體治療慢性萎縮性胃炎的重點(diǎn)，亦是預(yù)防胃癌癌前病變的關(guān)鍵[2]。中藥摩羅丹是治療慢性萎縮性胃炎的常選藥物，中醫(yī)的組方及配伍具有通絡(luò)定痛、和胃降逆及健脾消脹等功效，西醫(yī)藥理學(xué)研究表明具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)粘膜、恢復(fù)胃腸動力和減輕堿性返流等作用[3-4]。為進(jìn)一步探討摩羅丹治療CAG的有效性，本研究擬基于國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于摩羅丹治療CAG相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trails，RCT）文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)分析，目的為臨床治療CAG使用摩羅丹提供循證學(xué)證據(jù)。

1. 資料與方法

1.1研究對象? 搜索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP發(fā)表的摩羅丹治療CAG臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)? ①文獻(xiàn)類型：治療組干預(yù)措施為摩羅丹，試驗(yàn)方法為采用隨機(jī)法進(jìn)行臨床對照試驗(yàn)，包括盲法和非盲法。②研究對象：診斷為CAG的患者，年齡、性別、來源不限，第一診斷為CAG。③研究類型：目的主要是比較摩羅丹與其他中藥、西藥比較及安慰劑與空白對照治療CAG的臨床研究。④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率、內(nèi)鏡檢查、粘膜病理、臨床癥狀等指標(biāo)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)? ①非RCT或雖為RCT卻為自身相互對照研究。②研究對象為非萎縮性胃炎。③未設(shè)置對照組研究。④個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、實(shí)驗(yàn)觀察及綜述等研究。⑤重復(fù)發(fā)表、無法提取資料或者因素較混亂的研究。

1.4檢索策略 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)（VIP）三個(gè)國內(nèi)中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間無限定，不進(jìn)行手工檢索。中文檢索詞主要為“慢性萎縮性胃炎”、“慢性胃炎”、“摩羅丹”、“隨機(jī)”、“對照”、“Meta分析”、“系統(tǒng)評價(jià)”等。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，檢索策略經(jīng)過多次檢索后確定。

1.5研究方法 ①文獻(xiàn)提取：一般資料（含隨機(jī)方法、干預(yù)措施、有效率、退出與隨訪及結(jié)局指標(biāo)等），將由兩名研究人員各自獨(dú)立對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，交叉核對結(jié)果。如遇采納意見分歧，則請第三人進(jìn)行共同討論后再定奪。與此同時(shí)與文獻(xiàn)研究作者取得聯(lián)系咨詢了解明確研究的隨機(jī)方法。②納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：所納入文獻(xiàn)均使用修改后Jadad量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)、分配隱藏、退出及撤出、盲法和隨訪評估，RCTs分為1～7分（1～3為低質(zhì)量研究，4～7分高質(zhì)量研究）。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 所納入文件均采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P<0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P>0.1時(shí)，表明各研究之間無異質(zhì)性差異，選擇固定效應(yīng)模型分析，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;同時(shí)采用Ι2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，一般認(rèn)為Ι2>50%存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性。計(jì)量資料采用權(quán)重均數(shù)差（weight mean difference，WMD），計(jì)數(shù)資料采用比值比（ods ratio，OR），95%CI（confidence interval，CI）表示其可信區(qū)間。檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖列出。潛在分析偏倚運(yùn)用倒漏斗圖分析。本研究的效應(yīng)指標(biāo)為分類變量，采用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI分析統(tǒng)計(jì)，以Meta分析結(jié)果中的試驗(yàn)組與對照組的療效的比值比（RR）作為橫坐標(biāo)，以log RR作為縱坐標(biāo)，繪出漏斗圖，分析所納入研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 檢索結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 初檢索為99篇研究，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，終納入11篇，均為隨機(jī)對照試驗(yàn)。納入受試者1648例。具體見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 經(jīng)過評分后所納入的11篇文獻(xiàn)均用隨機(jī)分配法，其中1篇[6]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[12]采用抽簽法;所有文獻(xiàn)均未提及盲法;僅1篇[10]報(bào)道退出病例;1篇[7]提及隨訪，為2年。各納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

結(jié)局指標(biāo)：A有效率 B Hp轉(zhuǎn)陰率 C病理情況 D內(nèi)鏡下表現(xiàn) E表皮生長因子 F復(fù)發(fā)率 G不良反應(yīng) H中醫(yī)證候 J 表皮生長因子。

3 Meta分析結(jié)果

3.1臨床療效分析? 因Meta分析在方法學(xué)對于計(jì)數(shù)資料只采用二值變量分析（有效、無效），以治愈、顯效和有效為有效率，無效為無效率分析。摩羅丹組共820例，有效744例;對照組828例，有效623例。結(jié)果如圖2，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.15，Ι2=31%），表明納入的11項(xiàng)文獻(xiàn)研究均具有同質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為Z=8.38，合并效應(yīng)量和95%置信區(qū)間為[RR=1.21，95%CI（1.15，1.26）]，摩羅丹治療組與對照組臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001），表明摩羅丹組治療CAG的總有效率優(yōu)于對照組。

3.2 發(fā)表偏倚分析 納入11篇研究以RR為橫坐標(biāo)，Log RR為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖（圖3）。“倒漏斗圖”圖形左右不對稱，可知納入文獻(xiàn)呈偏態(tài)分布，存在一定發(fā)表偏倚。

3.3 Hp轉(zhuǎn)陰率 所納入的11項(xiàng)研究中有3[4，6，7]項(xiàng)研究將幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）轉(zhuǎn)陰率作為療效判定指標(biāo)，摩羅丹組共有179例患者，有效150例;對照組共有189例患者，有效147例，如圖4中所示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.04，Ι2=12%），表明這3項(xiàng)研究有同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為Z=2.05，合并效應(yīng)量和95%置信區(qū)間為[RR=1.09，95%CI（1.00，1.18）]，摩羅丹組與對照組臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明摩羅丹組對慢性萎縮性胃炎的幽門螺旋桿菌感染（Hp）轉(zhuǎn)陰率優(yōu)于對照組。

3.4 內(nèi)鏡下及病理改變? 在所納入的11項(xiàng)研究中有6[3，4，8，10-12]項(xiàng)研究將胃鏡下黏膜的情況以及病理情況作為效率判定指標(biāo)，但其中有2[11，12]項(xiàng)研究采用評分比較進(jìn)行評價(jià)，在此故不做Meta分析，余下4[3，4，8，10]項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果如下：如圖5中所示，摩羅丹組共有222例患者，有效177例;對照組共有220例患者，有效122例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.70，Ι2=0%），表明這4項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為Z=5.33，合并效應(yīng)量和95%置信區(qū)間為[RR=1.44，95%CI（1.26，1.64）]，摩羅丹組與對照組的臨床治療療效的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00001），表明摩羅丹組治療CAG的胃鏡下黏膜及病理改善優(yōu)于對照組。

3.5 不良反應(yīng)情況 在所納入的11項(xiàng)研究中有4[6，8，9，13]項(xiàng)研究提及不良反應(yīng)，Meta分析結(jié)果如下：如圖6中所示，摩羅丹組級對照組均為227例患者，摩羅丹組有33例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有50例患者有不良反應(yīng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.20，Ι2=38%），表明這4項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為Z=2.15，合并效應(yīng)量和95%置信區(qū)間為[RR=0.66，95%CI（0.45，0.96）]，摩羅丹治療組和對照組的臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明摩羅丹組治療CAG時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)較對照組少。

3.6 中醫(yī)證候及臨床癥狀? 在所納入研究中有4項(xiàng)研究[8，10-12]提及中醫(yī)證候或臨床癥狀，但其中2項(xiàng)研究[8，10]運(yùn)用例數(shù)報(bào)道結(jié)果，另外2項(xiàng)研究[11-12]運(yùn)用積分顯示結(jié)果，在此不做Meta分析，但在研究中可知治療組的療效優(yōu)于對照組。

4 討論

慢性萎縮性胃炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“胃腕痛”、“痞證”范疇，主要的臨床表現(xiàn)為胃腕疼痛或嘈雜或滿悶不舒，且常伴有泛酸、食欲不振、納呆等癥狀。慢性萎縮性胃炎發(fā)病原因復(fù)雜，治療過程漫長，治療難度較大，多數(shù)人反復(fù)發(fā)病，對病人的生理、心理及日常生活工作均造成較大影響。摩羅丹用于長期治療CAG，主要由茯苓、雞內(nèi)金、烏藥、百合、川芎、玄參、延胡索、三七、石斛、九節(jié)菖蒲、白術(shù)、澤瀉及蒲黃等組成，有健脾消脹、通絡(luò)定痛以及和胃降逆功效。方中茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金健脾消脹，百合、石斛滋養(yǎng)胃陰，三七、蒲黃、玄參等活血化瘀，玄參、川芎、烏藥止痛功效[14]。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎（CAG）主要與膽汁返流、幽門螺桿菌（Hp）感染及遺傳因素等密切相關(guān)，主要以胃黏膜固有腺體萎縮為主要病理現(xiàn)象，治療上多采用抗Hp感染、促進(jìn)胃腸蠕動等藥物[15]。而中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎多采用辨證論治方法，從健脾、和胃、降逆、消脹以及止痛等方面進(jìn)行配伍調(diào)治，以摩羅丹為主方進(jìn)行藥味以及劑量的加減治療。摩羅丹的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明對慢性萎縮性胃炎有良好的療效，從單味藥物的研究到整方的配伍用藥，現(xiàn)代藥理學(xué)有研究[3，4]表明，白術(shù)、茯苓健脾同時(shí)可提高免疫力;延胡索、三七、川芎具有改善胃黏膜局部血流灌注，改善黏膜缺血;烏藥、雞內(nèi)金具有促進(jìn)胃腸蠕動，調(diào)節(jié)胃腸動力作用。還有研究[5]提出摩羅丹可顯著降低表皮生子因子，減少胃酸分泌，改善胃黏膜修復(fù)，提高胃黏膜防御。

本次研究所納入的11篇文獻(xiàn)經(jīng)過修改后Jadad評估均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)中所采用的隨機(jī)分配法大多數(shù)較為簡單，其中9篇文獻(xiàn)只簡單提及隨機(jī)法，并未詳細(xì)說明何種方法;11篇納入文獻(xiàn)中無一篇提及隨機(jī)化隱藏，亦均未提及盲法（單盲或雙盲法）;其中只有1篇文獻(xiàn)提及隨訪，1篇文獻(xiàn)提及退出及其理由和例數(shù)。納入文獻(xiàn)僅1篇未給病例來源，剩余10篇文獻(xiàn)均為單中心研究，且大多數(shù)文獻(xiàn)樣本量均較小。所納入文獻(xiàn)的診斷及療效評判標(biāo)準(zhǔn)、病情評估、干預(yù)措施及療程等均存在差異，研究結(jié)果存在一定偏倚。本研究的Meta分析結(jié)果顯示，摩羅丹治療CAG在臨床總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率、胃鏡病理改善等效果均優(yōu)于對照組;摩羅丹組的不良反應(yīng)低于對照組。納入文獻(xiàn)倒漏斗圖呈左右不對稱偏布狀態(tài)，說明納入文獻(xiàn)具有發(fā)表偏倚，文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低及樣本量小可能是引起偏倚的關(guān)鍵。納入文獻(xiàn)僅1項(xiàng)研究提及隨訪，表明多數(shù)研究者未能做到治療后的隨訪記錄，提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)過Meta分析結(jié)果提示摩羅丹治療CAG具有一定效果，可能從改善胃黏膜血流灌注及破壞Hp生存環(huán)境方面起效，從而逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮、腸化。但所納入RCT試驗(yàn)缺乏一定的嚴(yán)密性和規(guī)范性，從RCT試驗(yàn)的臨床設(shè)計(jì)、治療過程中的記錄以及后期的隨訪均應(yīng)更加詳盡、規(guī)范，進(jìn)一步提高中醫(yī)RCT的質(zhì)量，為中醫(yī)藥治療疾病具有佳效提供更加強(qiáng)有力的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱永欽，朱永蘋，黃連梅，等. 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因病機(jī)和辨證分型的臨床研究進(jìn)展[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（02）：322-325.

[2]程艷，趙巖. 萎胃康顆粒逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎的p53機(jī)制研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（10）：2155-2156.

[3]李耿. 摩羅丹聯(lián)合維生素B_（12）治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的臨床觀察[J]. 西部中醫(yī)藥，2012，25（07）：11-13.

[4]馮瑞兵. 摩羅丹聯(lián)合葉酸治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的臨床研究[J]. 河北中醫(yī)，2011，33（06）：865-867.

[5]顏莉，應(yīng)麗園，葛銀燕. 摩羅丹對慢性萎縮性胃炎患者表皮生長因子的影響以及臨床療效分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2015，23（01）：21-24.

[6]趙海強(qiáng)，鞏龍. 摩羅丹聯(lián)合金雙歧治療Hp陽性慢性萎縮性胃炎臨床療效分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，（15）：37-38.

[7]岳玉武. 摩羅丹聯(lián)合抗幽門螺桿菌藥物治療慢性萎縮性胃炎的療效觀察[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（08）：988-989.

[8]張夢夢，陳婷，張倫. 摩羅丹聯(lián)合維酶素治療慢性萎縮性胃炎30例臨床觀察[J]. 新中醫(yī)，2016，48（03）：44-46.

[9]孫國榮，權(quán)亞喜. 摩羅丹聯(lián)合維生素B_（12）治療慢性萎縮性胃炎56例[J]. 西部中醫(yī)藥，2013，26（09）：84-85.

[10]何旭東，龔蕓，胡陽黔，等. 摩羅丹聯(lián)合維生素E對慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變的臨床療效[J]. 臨床消化病雜志，2017，29（05）：294-296.

[11]王靈寶. 葉酸聯(lián)合摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的效果觀察[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（17）：137-139.

[12]師耀美，付卿業(yè). 葉酸聯(lián)合摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的效果探討[J]. 北方藥學(xué)，2017，14（01）：91-92.

[13]傅念生. 中藥摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的療效分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（07）：5-6.

[14]劉紹能，劉正新，孟淼，等. 摩羅丹配合雷貝拉唑三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌相關(guān)慢性胃炎療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（07）：749-751.

[15]韓冬. 益氣化瘀解毒方對HP相關(guān)性慢性萎縮性胃炎臨床療效及胃蛋白酶原的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017，25（01）：23-26.

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