對比劑腎損傷預防方法的研究進展

摘要：隨著我國介入醫學的高速發展，碘對比劑作為重要的檢查藥物，廣泛應用于臨床，從而導致對比劑急性腎損傷（Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的發病率攀升。臨床醫生急需尋找新的藥物來預防和治療對比劑急性腎損傷，此文就CI-AKI的預防及治療的手段及藥物展開論述。

關鍵詞：急性對比劑腎損傷;預防;麝香保心丸

【中圖分類號】R322.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

經濟的發展，老齡化社會的到來，這些都是導致冠心病的發病率逐年上升的重要原因，2021年國家最新數據指出，目前全球冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）的患病率為1.54億，其中我國就高達1100萬[1]且這個數值仍在呈增長的趨勢。而冠脈造影作為診斷冠心病的金標準，在臨床上的普及率越來越高。冠脈造影主要是通過注射含碘對比劑來顯示冠脈情況，與之而來的是對比劑急性腎損傷（Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的發病率逐年升高。對比劑急性腎損傷過去亦稱為對比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN），它是指排除其他原因導致的腎臟損傷，人體內被注射含碘對比劑后出現的急性腎臟功能損傷。目前尚沒有CI-AKI的統一診斷標準，2011 年歐洲泌尿生殖放射協會（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）造影劑安全委員會將造影劑腎病定義為：排除其他原因的情況下，血管內使用造影劑3d內出現的腎功能損害（血清肌酐值較基礎值升高>25%或增加44μmol·L-1 ）[2]。根據以往的資料顯示，CI-AKI的發病率為7%-11%左右，但是如若患者為合并糖尿病、高齡、貧血、既往GABA史等疾病或者多項高危因素并存，那么CI-AKI的發病率則高達30%-50%[3-4]。在醫院獲得性急性腎損傷中，CI-AKI已成為第三大原因，占所有醫院獲得性急性腎損傷病例的12%，僅次于由腎灌注不足和腎毒性藥物引起的腎損傷[5-6]。CI-AKI可導致患者住院時間延長，住院費用增加，嚴重者需要透析甚至導致死亡。因此，對比劑急性腎損傷的預防和治療成為了一個臨床工作者迫切解決的難題。但是目前關于CI-AKI的預防及治療暫無公認的、有權威的方法，本文就對比劑急性腎損傷的預防及治療方法展開論述。

水化治療是臨床上用最常用來預防CI-AKI的一種方式，且最經濟有效。目前，標準的水化方案推薦為術前3-12h及術后12-24h 靜脈應用0.9%氯化鈉溶液1.0-1.5 ml·kg?1·h-1[7]。水化對預防CI-AKI有明確效果，但對有左心功能不全的患者需防止容量負荷過重。對于心力衰竭合并冠心病患者，水化劑量可適當減少為0.5 ml·kg?1·h-1。靜脈水化[8]主要使交感神經和血管緊張素醛固酮系統的激活水平下降，使對比劑和血管收縮介質稀釋，增加腎灌注量，從而減少對比劑的腎毒性。

碘對比劑[9]（又稱造影劑）作為心臟介入手術不可或缺的重要藥物，它通常分為高滲、等滲、低滲對比劑。高滲性對比劑由于腎毒性較大，在臨床基本已被淘汰。國內一項[10]研究顯示，證實碘克沙醇應用于中國PCI患者具有良好的安全性。國外針對對比劑大樣本臨床研究[11-12]顯示等滲對比劑發生心腎不良事件及患者注射舒適度更高。研究[13-14]顯示，等滲對比劑中的碘克沙醇和低滲對比劑的碘海醇對比，碘克沙醇組的CI-AKI發病率低于碘海醇，碘克沙醇進入機體后，可與血液混勻，對血液系統、內皮系統和腎臟功能的影響較小，降低了對比劑腎病的發生風險;碘海醇高滲透性的利尿作用可加強遠曲小管的鈉交換作用，導致細胞缺氧、缺血，損傷血管調節激素的機制，影響腎功能，增加了對比劑腎病的發生風險。所以目前碘克沙醇在臨床上作為冠心病患者心臟介入檢查的首選造影劑。

他汀類藥物是在臨床上廣泛應用于調脂的一類藥物，它可以用來預支內源性膽固醇的合成限速酶，從而減少內源性膽固醇的合成來起到降脂的作用。近來新的研究表示他汀類藥物還具有保護腎功能的作用，通過減少血管緊張素受體基因表達及氧化中間產物和炎性遞質的產生、降低內皮素水平、促進生成一氧化氮合成酶、增加一氧化氮生物利用度、改善內皮細胞功能，最終預防CI-AKI 的發生[15]。

血液凈化如血液濾過、超濾等手段可以有效去除血液中的有害物質，推薦在容量復合過大的CI-AKI患者中使用，作為CI-AKI的一種治療手段，但是它并不推薦在介入之前作為常規預防方式。

麝香保心丸由（人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片）等藥物制成，廣泛用于冠心病治療，它有著改善血管內皮功能，促血管新生作用，改善全血黏度、血漿黏度，舒張血管，縮小動脈粥樣硬化斑塊、減輕炎癥反應等相關作用[16]，這些對應的CI-AKI的部分發生機制，從邏輯上可以預防CI-AKI的發生。

其他藥物的研究，如抗氧化劑NAC、馬來酸依那普利葉酸片、丹參酮ⅡA、等對CI-AKI的治療及預防機制尚未取得大家的共識，其他的預防方式及藥物研究正在進行中，相信在科研人權及臨床醫生的共同努力下，CI-AKI的臨床預防效果要比現在得到更近一步的改善。

參考文獻：

[1]《中國心血管健康與疾病報告》編寫組.《中國心血管健康與疾病報告2020》概述[J].中國心血管病研究，2021，19（7）：582-590.DOI：10.3969/j.issn.1672-5301.2021.07.002.

[2]STACUL F，VANDER MOLEN A J，REIMER P，et al.Contrast induced nephropathy：updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].Eur Radiol，2011，21（12）：2527-2541.

[3]CHALIKIAS G，DROSOS I，TZIAKAS D N.Contrast-induced acute kidney injury：an update[J].Cardiovasc Drugs Ther，2016，30（2）：215-228.

[4]MEIER P，KODT，TAMURA A，et al.Sodium bicarbonate -based hydration prevents contrast - induced nephropathy：a meta-analysis[J].BMC Med，2009，7（1）：23-33.

[5]Andreucci M，Faga T，Russo D，etal.Differential activation of signaling pathways by low-osmolar and iso-osmolar radiocontrast agents in human renal tubular cells[J].J Cell Biochem，2014，115：281-289.

[6]SeeligerE，Sendeski M， Rihal CS，et al. Contrast-induced kidney injury： mechanisms， risk factors， and prevention. Eur Heart J， 2012， 33：2007-2015.

[7]Khwaja A. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract，2012，120（4）：c179-c184.

[8]張全書，李萍，張藝潔等.冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入術后對比劑腎病的危險因素和預防措施的研究進展[J]中國心血管雜志2020，DOI：10.3969/j. issn.1007-5410.2020.05.023.

[9]陳韻岱，陳紀言，傅國勝，等.碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識，2014，（6）：341-348.

[10]WangX， MaD， LiT， et al. Incidence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in Chinese patients undergoing percutaneous coronary intervention with iodixanol： a real-world observational post-authorisation study[J]. Chin Med J （Engl）， 2019， 132（S1）： 192.

[11]McCulloughPA，DavidG，TodoranTM，et al. Iso-osmolar contrast media and adverse renal and cardiac events after percutaneous cardiovascular intervention[J]. J Comp Eff Res， 2018， 7（4）： 331-341. DOI： 10.2217/cer-2017-0052.

[12]McCulloughPA，CapassoP.Patient discomfort associated with the use of intra-arterial iodinated contrast media： a meta-analysis of comparative randomized controlled trials[J].BMC Med Imaging， 2011， 11： 12. DOI： 10.1186/1471-2342-11-12.

[13]胡學梅，馬麗婭，張進華，等.低劑量、等滲低濃度對比劑CT肺動脈血管成像技術在診斷肺動脈栓塞中的應用研究[J].中華放射學雜志，2014，48（10）：811-815.

[14]田美云，張月英.碘海醇與碘克沙醇對增強CT檢查患者腎功能影響的對比研究[J].中國醫藥，2017，12（3）：378-381.

[15]SINGH N，LEE J Z，HUANG J J，et al.Benefit of statin pretreatment in prevention of contrast-induced nephropathy in different adult patient population： systematic review and meta analysis[J].Open Heart，2014，1 （1）： e000127.

[16]王振興 劉志超 高晟瑋等，麝香保心丸作用機制研究進展[J].中國中醫急癥，2020，07-1309-04.

作者簡介：周英（1994年09月-），性別女，民族漢族，籍貫湖南省株洲市，學歷本科，單位（精確到二級學院）臨床醫學 南華大學醫學院附屬郴州醫院 心血管內科 職稱醫師，研究方向：心血管內科

3151501186596