宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素對(duì)多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

馬大銀

徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221122

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織異常增生，形成息肉贅生物突出宮腔內(nèi)的一種現(xiàn)象，可能單發(fā)、可能多發(fā)。該病為婦科常見病[1]，多發(fā)生于育齡期女性、老年女性當(dāng)中，以35 歲以上女性居多，發(fā)病率在8%～35%之間，患病后的主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、 不規(guī)則陰道出血等， 部分患者伴有不孕癥狀，嚴(yán)重影響正常生活。 多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，是呈多個(gè)出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉，臨床癥狀往往更為嚴(yán)重，對(duì)患者正常生活的影響更大， 若不及時(shí)采取有效治療措施會(huì)導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、流產(chǎn)、不孕，甚至發(fā)展為癌癥。 手術(shù)為多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉主要治療方法，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其臨床治療效果顯著提升[2-3]。然而，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者有較高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該院臨床實(shí)踐證實(shí)，于多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后予以患者孕激素治療可以提升治療效果、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。 然而，目前學(xué)界對(duì)于多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后應(yīng)用孕激素治療的問題還存在爭(zhēng)議[5]?；诖耍?該研究方便選取2018 年3 月—2021 年3 月期間該院收治的220 例多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對(duì)象，展開隨機(jī)對(duì)照研究，探究宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院行宮腔鏡手術(shù)治療的多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者，共220 例，以隨機(jī)信封法分為對(duì)照組（n=110）、研究組（n=110）。 對(duì)照組：年齡23～57 歲，平均（39.21±3.75）歲；息肉數(shù)量2～8 個(gè)，平均（3.02±0.47）個(gè)；最大息肉直徑3～18 mm，平均（9.52±2.03）mm。研究組：年齡21～59 歲，平均（39.98±3.76）歲；息肉數(shù)量2～9 個(gè)，平均（3.04±0.46）個(gè)；最大息肉直徑3～20 mm，平均（9.49±1.98）mm。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；②息肉數(shù)量≥2 個(gè)；③有宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；④有固定住所，且接受隨訪；⑤患者或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎功能障礙，或惡性腫瘤者；②近3 個(gè)月內(nèi)有孕激素應(yīng)用史、手術(shù)史者；③對(duì)相關(guān)藥物成分過敏者；④有精神疾病，或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組： 擇期行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療。于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d 進(jìn)行，術(shù)前禁食水6 h，取膀胱截石位，以0.9%濃度生理鹽水作為膨?qū)m劑宮腔灌流（70 mmHg），采用靜脈麻醉，麻醉滿意后行手術(shù)操作。 清洗、消毒手術(shù)區(qū)域，鋪巾，放置導(dǎo)尿管，應(yīng)用一次性宮腔擴(kuò)張棒擴(kuò)開宮頸，置入宮腔鏡全面、細(xì)致探查宮腔，確定息肉數(shù)量、大小、位置，于宮腔鏡下以電切刀逐個(gè)切除息肉蒂部、少許子宮內(nèi)膜組織，必要時(shí)行刮宮處理，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后將手術(shù)切除息肉送交病理分析，予以患者3 d 抗感染、縮宮素對(duì)癥治療。

研究組：宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療。宮腔鏡手術(shù)與對(duì)照組完全相同，且由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，在此基礎(chǔ)上宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后14 d 開始口服地屈孕酮片（注冊(cè)證號(hào)：H20170221），10 mg/次，2 次/d，10 d 為1 個(gè)療程，下一療程從下次月經(jīng)第14天開始按上述方法連續(xù)服藥3～6 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者隨訪12 個(gè)月，觀察術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后每6 個(gè)月復(fù)查陰道超聲，探查宮腔及附件情況，如再次出現(xiàn)粉紅色舌狀、柱狀贅生物則視為術(shù)后復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)隨訪12 個(gè)月期間的總復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平：分別于術(shù)前、隨訪12 個(gè)月以引導(dǎo)超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度；并進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢測(cè)血紅蛋白水平。

并發(fā)癥：主要包括陰道出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、宮腔粘連、乳房脹痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比

研究組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.82%，低于對(duì)照組的13.64%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況對(duì)比Table 1 Comparison of postoperative recurrence between the two groups of patients

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白對(duì)比

治療前， 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪12 個(gè)月后，研究組患者子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組顯著降低，血紅蛋白較對(duì)照組顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin level between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin level between the two groups of patients(±s)

組別子宮內(nèi)膜厚度（cm）術(shù)前 12 個(gè)月后血紅蛋白（g/L）術(shù)前 12 個(gè)月后對(duì)照組(n=110)研究組(n=110)t 值P 值0.44±0.33 0.45±0.31 0.232 0.817 0.98±0.12 0.71±0.10 18.129＜0.001 81.05±6.73 81.13±6.75 0.088 0.930 94.27±6.98 119.62±7.04 26.819＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of partents[n(%)]

3 討論

目前尚不清楚子宮內(nèi)膜息肉的具體發(fā)病原因及機(jī)制，相關(guān)研究資料認(rèn)為其與機(jī)體炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌功能紊亂、雌激素分泌過多有關(guān)[6]。近年來，宮腔鏡手術(shù)治療技術(shù)顯著提升[7]，應(yīng)用安全性及效果均得到普遍認(rèn)可， 宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)發(fā)展為子宮內(nèi)膜息肉主要治療方法[8]。 但多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉病灶繁多，并廣泛分布在各個(gè)角落，難以經(jīng)手術(shù)徹底剔除；而且多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者自身內(nèi)分泌功能紊亂、 雌激素分泌過多現(xiàn)象往往更為嚴(yán)重， 也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高的重要原因。長(zhǎng)期以來，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)問題均為婦科治療中的難點(diǎn)問題， 尋找有效治療方法降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率為學(xué)界共同追求[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率可高達(dá)10%[10]，而多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[11]。 該次研究中對(duì)照組多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者以單純宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)率達(dá)到13.64%，子宮內(nèi)膜厚度較高，而血紅蛋白水平偏低。以往研究資料及該次研究中對(duì)照組相關(guān)數(shù)據(jù)均表明， 只對(duì)多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡手術(shù)治療效果并不理想，無法有效降低子宮內(nèi)膜厚度、恢復(fù)血紅蛋白水平，潛在較高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有必要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病與內(nèi)分泌紊亂、 機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，機(jī)體雌激素分泌水平很高[12-13]。如果沒有積極有效的治療措施，宮腔鏡手術(shù)治療后，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者受雌激素分泌過多影響，孕激素轉(zhuǎn)化水平降低，容易誘發(fā)腺瘤樣增生，促使術(shù)后復(fù)發(fā)甚至癌變[14]。 孕激素是調(diào)節(jié)機(jī)體孕激素、改善內(nèi)分泌的主要藥物。 預(yù)防多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于消除殘余病灶、 控制雌激素分泌。 孕激素為卵巢黃體細(xì)胞分泌的一種類固醇激素，又名孕酮，于肝臟中滅活為雌二醇后同葡萄糖醛酸結(jié)合后排出體外。 孕激素一般在雌激素作用基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，主要生理功能包括抑制排卵、降低子宮肌肉興奮性、刺激乳腺腺泡生長(zhǎng)、使消化道及血管平滑肌松弛、 作為雌激素及雄激素等生物的合成中間體能夠調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平。 口服人工合成孕激素是預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的主要方法， 能夠通過調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平維持雌激素與孕激素的平衡，從而改善內(nèi)分泌， 降低雌激素相關(guān)子宮內(nèi)膜息肉增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 地屈孕酮片為口服孕激素，多用于治療痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)前期綜合征、繼發(fā)性閉經(jīng)、黃體不足相關(guān)不孕癥、孕激素缺乏所致習(xí)慣性流產(chǎn)或先兆性流產(chǎn)，近年來有研究者將其作為預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)藥物。 服用地屈孕酮片后會(huì)使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分泌相，調(diào)節(jié)激素分泌水平，使雌激素、孕激素處于平衡狀態(tài)，預(yù)防雌激素過度分泌造成的子宮內(nèi)膜增生[15]。地屈孕酮片可以通過以下抑制預(yù)防多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)：①地屈孕酮片能夠拮抗雌激素，從而下調(diào)機(jī)體雌激素水平， 從而有效抑制雌激素依賴性子宮內(nèi)膜增厚，降低子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境， 減少子宮內(nèi)膜息肉表面小血管， 調(diào)節(jié)供血，減少出血，提升血紅蛋白水平，消除子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的生理基礎(chǔ)[16]。 ②地屈孕酮片還能夠抑制雌激素受體合成， 從而降低子宮內(nèi)膜中雌激素表達(dá)水平，提升子宮內(nèi)膜中孕激素抗增殖能力，降低子宮內(nèi)膜厚度，提升血紅蛋白水平，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)[17-18]。另外，該藥物具有不產(chǎn)熱、不會(huì)對(duì)機(jī)體脂代謝造成影響、能夠改善機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，不良反應(yīng)發(fā)生率很低等優(yōu)勢(shì)，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛。 該次研究中予以研究組患者腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合地屈孕酮片治療后， 術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)率1.82%，低于對(duì)照組的13.64%（P＜0.05）；且研究組患者子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組、 血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；此外，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率4.55%與對(duì)照組的3.64%相近（P＞0.05），未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，證明聯(lián)合應(yīng)用激素具有較高安全性，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 上述分析表明宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素能夠抑制雌激素，降低子宮內(nèi)膜厚度、提升血紅蛋白水平，從而有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，其效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)。

該次研究結(jié)果與黃杭珍等[19]研究結(jié)果較為一致，其研究結(jié)果顯示觀察組應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療后，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.8%，顯著低于對(duì)照組的17.6%（P＜0.05）；觀察組患者12 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平為（0.72±0.18）cm、（121.36±12.31）g/L，與對(duì)照組的（0.96±0.38）cm、（93.64±7.96）g/L 對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%與對(duì)照組的0.0%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 進(jìn)一步證實(shí)該次研究結(jié)果可靠。

綜上所述， 予以多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療可以有效降低子宮內(nèi)膜厚度、提升血紅蛋白水平，從而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，而且不增加并發(fā)癥，具有良好應(yīng)用價(jià)值。