ICU 機械通氣患者鎮靜效果調查及其影響因素的Logistic 回歸分析

譚雁娟，馬月丹

臺山市人民醫院，廣東江門 529200

機械通氣是ICU 救治危重癥患者的重要支持手段之一，但由于氣管切開、氣管插管、疼痛、自身病情等因素影響， 容易導致機械通氣患者產生躁動、恐懼、焦慮不安等應激反應，甚至危及患者生命安全[1-2]。因此，給予適當的鎮靜管理對減輕患者應激反應、提高治療時的舒適性和依從性至關重要。 國內外相關臨床研究也認為， 鎮靜治療應當作為ICU 機械通氣患者的常規治療項目[3-4]。但在實際臨床工作中，由于鎮靜藥物種類、藥物劑量、藥動力學等存在差異，不同機械通氣患者的鎮靜效果不同[5]。 通常而言，鎮靜不足容易導致患者出現人機對抗、心肌缺血缺氧、非計劃拔管等情況，而鎮靜過度可能引起應激障礙、機械通氣時間延長[6-7]。正是因為這一現象，對于機械通氣患者鎮靜水平的把控仍然是目前ICU 醫務工作者需要面臨的鎮靜管理難題[8]。該研究以2019 年1—12月該院ICU 收治的179 例機械通氣患者為研究對象，分析ICU 機械通氣患者鎮靜效果及其影響因素，旨在為優化鎮靜管理措施提供參考依據。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU 收治的179 例機械通氣患者為研究對象，其中男性103 例，女性76 例；年齡39～77 歲，平均（59.73±11.64）歲。 納入標準：①年齡≥18歲；②術后給予機械通氣的氣管插管；③機械通氣時間≥4 h；④鎮靜治療藥物為丙泊酚、右美托咪定、芬太尼、咪達唑侖等其中的1 種或多種；⑤臨床資料齊全； ⑥患者及家屬對治療方式、 注意事項均知情同意。排除標準：①入院前長期服用抗癲癇或鎮靜藥物的患者；②治療前存在明顯意識障礙的患者；③哺乳期或妊娠期女性；④因休克導致意識障礙的患者；⑤長期昏迷的患者； ⑥因自身病情需要進行深度鎮靜治療的患者。該研究已通過該院倫理委員會的批準。

1.2 方法

采用自制的 《ICU 機械通氣患者基本資料收集表》 對所有患者的臨床資料進行收集， 主要包括姓名、住院號、性別、年齡、體質量、基礎疾病、機械通氣時間、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）、鎮靜用藥類型以及鎮靜效果等。資料收集后，由該組研究成員進行檢查、核對、編號、存檔，確保患者信息和隱私不泄露。采用雙錄入校對的方式將資料錄入，形成最終的電子數據庫。

鎮靜效果采用鎮靜評分量表（richmond agitation sedation，RASS）[9]評估，該量表的分值范圍為-5～4分，具體評價方式為：-5 分表示患者對呼喚、 機體刺激無反應；-4 分表示患者對呼喚無反應， 但對機體刺激有部分反應活動；-3 分表示患者對呼喚有部分反應， 但無眨眼活動；-2 分表示患者對呼喚有短暫的反應， 伴有眨眼活動；-1 分表示患者對呼喚有超過10 s 的反應，可對視；0 分表示患者處于清醒且安靜狀態；1 分表示患者有焦慮不安、緊張的表現；2 分表示患者出現躁動，有頻繁、無目的的肢體動作；3 分表示患者躁動明顯，有拔管、對抗醫護人員的動作；4分表示患者有明顯的攻擊性動作。 根據RASS 評分結果，按照2013 年中國病理生理學會危重病醫學專業委員會頒布的《成人ICU 患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》[10]的建議，該研究將鎮靜評分為-2～0 分的患者設為鎮靜理想組， 將鎮靜評分≤-3 分和≥1 分的患者設為鎮靜不理想組。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗或Fisher 精確概率法； 將有顯著性差異的因子納入二分類Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 機械通氣患者鎮靜效果分布情況

在入組的179 例患者中，RASS 評分為-5 分的患者占比3.9%（7/179），-4 分的患者占比5.6%（10/179），-3 分的患者占比10.1%（18/179），-2 分的患者占比27.4%（49/179），-1 分的患者占比41.3%（74/179），0 分的患者占比7.8%（14/179），1 分的患者占比2.2%（4/179），2 分的患者占比1.1%（2/179），3 分的患者占比0.6%（1/179），4 分的患者占比0.0%（0/179）。 根據評估結果， 鎮靜理想組為137 例， 占比76.5%，鎮靜不理想組為42 例，占比23.5%。

2.2 兩組患者基本資料比較

兩組患者基本資料比較顯示， 鎮靜不理想組男性、高血壓患者、使用咪達唑侖和芬太尼的患者占比均高于鎮靜理想組，差異有統計學意義（P＜0.05）；鎮靜不理想組患者的機械通氣時間長于鎮靜理想組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1、表2。

表1 兩組患者基本資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of basic data of the two groups of patients[n（%）]

表2 兩組患者基本資料比較（±s）Table 2 Comparison of basic data of the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者基本資料比較（±s）Table 2 Comparison of basic data of the two groups of patients(±s)

基本資料 鎮靜理想組（n=137）鎮靜不理想組（n=42） t 值 P 值年齡（歲）體質量（kg）APACHEⅡ評分（分）機械通氣時間（h）59.42±12.02 55.23±7.79 17.32±4.91 25.43±6.51 60.13±11.52 54.84±8.06 17.46±4.85 29.71±5.97 0.338 0.282 0.162 3.798 0.736 0.779 0.871＜0.001

2.3 ICU 機械通氣患者鎮靜效果影響因素Logistic回歸分析

采用逐步法分析，對性別（男=1，女=2）、高血壓（是=1，否=2）、使用咪達唑侖（是=1，否=2）、使用芬太尼（是=1，否=2）進行賦值，機械通氣時間為連續性變量，無需賦值。以鎮靜效果為因變量，以性別、高血壓、機械通氣時間、咪達唑侖、芬太尼為自變量，建立Logistic 回歸模型進行分析。 結果顯示，男性、使用咪達唑侖、 機械通氣時間是ICU 機械通氣患者鎮靜效果的獨立影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表3。

表3 ICU 機械通氣患者鎮靜效果影響因素Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors of sedation effect in ICU patients with mechanical ventilation

3 討論

對ICU 機械通氣患者實施鎮靜治療有利于緩解患者消極情緒和抵抗傾向，提高患者對呼吸機和氣管導管的耐受性，確保機械通氣治療的順利進行[11-12]。有報道指出， 為了最大限度地降低機械通氣患者并發癥的發生，改善患者預后，ICU 的鎮靜治療更加強調“適度”的效果，鎮靜“過度”或鎮靜“不足”均可能增加致死率、致殘率[13]。 另一方面，部分醫護人員擔心鎮靜不足導致機械通氣患者出現躁動、意外拔管等不良事件，所以更傾向于深度鎮靜[14]。 Ramoo V 等[15]學者對257 例ICU 機械通氣患者的13 319 次鎮靜效果進行RASS 評分， 發現有34%的鎮靜評分顯示患者處于鎮靜過度的狀態。 除了醫源性因素，患者自身病情、 臨床特征以及鎮靜藥物等均與患者鎮靜水平密切相關[16-17]。 王仁生等[18]研究指出，性別（OR=4.454,95%CI 2.405～8.250） 是影響鎮靜效果的獨立影響因素， 女性患者的鎮靜效果要顯著優于男性患者（P＜0.05），這在該研究中也有所體現。

在該研究中，通過對比兩組患者基本資料發現，鎮靜理想組和鎮靜不理想組患者在性別、高血壓、使用咪達唑侖、 使用芬太尼以及機械通氣時間方面差異有統計學意義（P＜0.05），而其中男性（OR=1.359）、使用咪達唑侖 （OR=2.205）、 機械通氣時間 （OR=2.441）是鎮靜效果的獨立影響因素（P＜0.05）。這可能是因為男性患者的對抗能力較強， 機械通氣治療時更容易出現躁動、 情緒波動、 抵抗等不良事件的發生。 蔡詩凝等[19]學者選取了163 例ICU 術后機械通氣患者為研究對象， 對2 815 次RASS 評分進行統計分析指出，女性較男性的鎮靜效果更為理想，男性是影響鎮靜效果的獨立危險因（OR=2.564，P＜0.05），而是用咪達唑侖會顯著增加患者鎮靜不佳的風險（OR=5.60，P＜0.05），與該研究結果相符。作為高風險藥物，鎮靜藥物的使用對ICU 患者至關重要，藥物使用不當可能引發嚴重的醫療事件， 給患者造成極大的傷害[20-21]。 咪達唑侖屬于一種苯二氮艸卓類藥物，具有抗焦慮、鎮靜、抗驚厥、肌肉松弛等作用，但該藥物的藥效持續時間較短，這可能是導致ICU 機械通氣患者鎮靜效果不佳的主要原因[22-24]。 Balzer F 等[25]學者研究也指出，相比較咪達唑侖等苯二氮艸卓類藥物，右美托咪定更加有利于維持患者處于理想的鎮靜狀態。從該研究中可以看出，使用咪達唑侖作為鎮靜用藥，ICU 機械通氣患者鎮靜不理想的風險是鎮靜理想的2.205 倍。 另外，機械通氣時間長也可能增加患者鎮靜不理想的風險， 但是其根本原因有待進一步闡釋。 有學者認為，由于護理人員工作量大，長時間的機械通氣會降低鎮靜評估頻率，導致鎮靜藥物、劑量調整不及時，最終導致鎮靜水平不理想[26]。

綜上所述，ICU 機械通氣患者鎮靜效果良好，但仍有部分患者處于鎮靜“不足”或鎮靜“過度”的不理想狀態， 臨床應當針對相關影響因素采取干預措施進行有效的鎮靜管理，保障患者安全。