甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況的影響

浦宸辰

太倉市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇太倉 215400

據(jù)我國最新研究數(shù)據(jù)顯示， 甲狀腺癌已經(jīng)成為我國惡性腫瘤患病率增長的第一位， 甲狀腺癌發(fā)生率占全身惡性腫瘤的1%。 甲狀腺屬于內(nèi)分泌器官，是人體代謝與發(fā)育必不可少的器官[1-2]。 據(jù)我國最新研究數(shù)據(jù)顯示，隨著人們生活方式的改變，甲狀腺疾病的患病率呈現(xiàn)上升的趨勢，其中女性患者居多，病理類型以乳頭狀癌為主[3-5]。 早期甲狀腺癌多無明顯臨床表現(xiàn)，多以頸部無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，少數(shù)晚期甲狀腺癌患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、 呼吸困難或吞咽不適等壓迫癥狀、 晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可壓迫交感神經(jīng)導(dǎo)致Horner 綜合征等。 甲狀腺癌的治療多以手術(shù)為主，包括甲狀腺全切除術(shù)、非甲狀腺全切除術(shù)治療，不同術(shù)式的效果不同，為患者選擇一種安全有效的手術(shù)方式是降低患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的重要途徑[6]。為評(píng)估甲狀腺癌患者應(yīng)用不同手術(shù)方式（甲狀腺全切除術(shù)、非甲狀腺全切除術(shù)）對(duì)于喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥的影響，該次研究回顧性選擇該院2016 年1 月—2020 年12 月接診的210 例甲狀腺癌患者展開調(diào)研，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析并選取該醫(yī)院就診的210 例甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，每組105 例，分別給予甲狀腺全切除術(shù)治療、非甲狀腺全切除術(shù)治療。

對(duì)照組，女73 例，男32 例；年齡22～73 歲，平均（46.69±5.31）歲。觀察組，女77 例，男28 例；年齡23～70 歲，平均（46.81±5.77）歲。 兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均接受體征檢查，確定病灶位置、大小等，制訂具體術(shù)式；②患者凝血功能、甲狀腺功能正常；③自愿入組研究，簽署知情同意書；④分化型甲狀腺癌。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病患者；②精神類疾病患者；③合并其他癌癥患者； ④術(shù)前增強(qiáng)CT 評(píng)估頸側(cè)區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。

1.2 方法

對(duì)照組給予甲狀腺全切除術(shù)治療。 根據(jù)患者實(shí)際情況選擇全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉， 體位取仰臥位，尋找甲狀腺下極找到喉返神經(jīng)的危險(xiǎn)區(qū)域，解剖甲狀軟骨，完成喉返神經(jīng)顯露并且保護(hù)后，開展全切手術(shù)。

觀察組給予非甲狀腺全切除術(shù)治療。 非顯露喉返神經(jīng)甲狀腺全切除術(shù)與非顯露喉返神經(jīng)甲狀腺側(cè)葉次全切除術(shù)的具體操作： 根據(jù)患者實(shí)際情況選擇全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，在患者病灶位置做切口，鈍性分離帶狀肌，保留甲狀腺上動(dòng)脈后支，結(jié)扎并且切斷甲狀腺上動(dòng)脈前支。朝著甲狀腺被膜剝脫上極甲狀腺，保證甲狀旁腺血液供給，游離下極甲狀旁腺。結(jié)扎并且切斷甲狀腺下動(dòng)脈前支。剝脫甲狀腺上極，找到喉返神經(jīng)，將甲狀旁腺剝離后，游離甲狀腺，切除甲狀腺，沖洗創(chuàng)面，完成手術(shù)。甲狀腺側(cè)葉次全切除術(shù)的方式同上， 但是在背側(cè)甲狀腺后保留包膜及腺體組織。

為了預(yù)防發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 以達(dá)到根治性手術(shù)治療目的， 增強(qiáng)CT 排除可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前提下， 兩組甲狀腺癌患者均實(shí)施頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，同上，必須全程顯露喉返神經(jīng)，后開始中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩組甲狀腺癌患者的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。喉返神經(jīng)損傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前無明確聲音嘶啞，喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動(dòng)良好，術(shù)后發(fā)生刺激性嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。進(jìn)一步喉鏡檢查提示聲帶活動(dòng)受限，即可診斷為喉返神經(jīng)損傷。

②分析兩組甲狀腺癌患者的低鈣血癥發(fā)生情況。低鈣血癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血鈣正常，術(shù)后出現(xiàn)手足及口唇抽搐、麻木等癥狀，血清血鈣檢測結(jié)果＜2 mmol/L。

③分析兩組甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的血鈣水平。

④分析兩組甲狀腺癌患者的術(shù)前、 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的甲狀旁腺素水平，抽取患者靜脈血展開指標(biāo)檢驗(yàn)， 運(yùn)用免疫化學(xué)熒光法測定甲狀旁腺素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況對(duì)比

觀察組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者低鈣血癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組出現(xiàn)22 例低鈣血癥患者， 發(fā)生率為20.95%。 對(duì)照組出現(xiàn)39 例低鈣血癥患者，發(fā)生率為37.14%。觀察組低鈣血癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.677，P=0.009）。

2.3 兩組患者血鈣水平對(duì)比

兩組患者術(shù)前血鈣水平對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的血鈣水平均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者血鈣水平對(duì)比[(±s),mmol/L]Table 2 Comparison of blood calcium levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

表2 兩組患者血鈣水平對(duì)比[(±s),mmol/L]Table 2 Comparison of blood calcium levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組(n=105)對(duì)照組(n=105)t 值P 值2.27±0.06 2.28±0.05 1.311 0.191 2.09±0.13 2.01±0.11 4.813＜0.001 2.06±0.11 2.00±0.12 3.776＜0.001 2.11±0.12 2.05±0.14 3.334 0.001

2.4 兩組患者甲狀旁腺素水平對(duì)比

兩組患者術(shù)前甲狀旁腺素水平對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的甲狀旁腺素水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺素水平對(duì)比[(±s),mmol/L]Table 3 Comparison of parathyroid hormone levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

表3 兩組患者甲狀旁腺素水平對(duì)比[(±s),mmol/L]Table 3 Comparison of parathyroid hormone levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組(n=105)對(duì)照組(n=105)t 值P 值29.44±3.52 29.46±3.49 0.041 0.967 14.36±1.89 13.11±0.95 6.055＜0.001 19.35±2.78 17.36±3.11 4.888＜0.001 27.63±3.55 24.04±1.52 9.525＜0.001

3 討論

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一， 其中以乳頭狀癌最為常見，據(jù)不完全調(diào)查顯示，女性甲狀腺癌患者的患病率顯著高于男性， 主要是因?yàn)榕缘拇圃屑に厮矫黠@高于男性，容易引發(fā)甲狀腺癌[7]。 甲狀腺具有分泌甲狀腺激素的作用， 隨著全球甲狀腺癌患病率的升高，疾病治療技術(shù)引發(fā)臨床重視。據(jù)不完全調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年我國甲狀腺癌患者新增約9 萬人，病死率為75.56%。 我國患病率已經(jīng)上升到0.004%。 甲狀腺癌多采用手術(shù)干預(yù)治療，但是現(xiàn)階段手術(shù)方式種類較多， 主要包括甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)。 全甲狀腺切除術(shù)能夠延長分化型甲狀腺癌高危患者的生存周期， 有利于提升存活率，針對(duì)低危患者可以有效降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量，還可以降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)于兩種術(shù)式的效果存在一定的爭議， 不同術(shù)式治療甲狀腺癌患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、血鈣情況、甲狀腺功能具有不同的影響[8-9]。 甲狀腺全切術(shù)雖然有利于術(shù)后的放射治療，降低復(fù)發(fā)與癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，但是患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥發(fā)生率較高。 但是，針對(duì)分化型甲狀腺癌而言， 甲狀腺全切術(shù)和非甲狀腺全切術(shù)均可以取得一定的治療效果。 通過分析甲狀腺全切術(shù)和非甲狀腺全切術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的發(fā)生情況展開分析，以此為甲狀腺癌患者選擇一種安全有效的手術(shù)方式[10]。

聶松[11]研究顯示，全切術(shù)患者的喉返神經(jīng)損傷率 （7.44%） 高于次全切除術(shù)的患者 （2.96%）（P＜0.05）。 其研究結(jié)果與該次研究相符，根據(jù)該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（5.71%）低于對(duì)照組（17.14%）（P＜0.05）。 說明甲狀腺全切術(shù)后患者喉返神經(jīng)損傷率高于非甲狀腺全切術(shù)患者。 甲狀腺手術(shù)過程中均應(yīng)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖暴露， 完全暴露喉返神經(jīng)及入喉點(diǎn)前提下， 在肉眼直視下切除甲狀腺，以降低誤傷的概率[12]。 在該次研究中，觀察組共出現(xiàn)6 例喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)過分析，主要原因包括術(shù)中未完全暴露喉返神經(jīng)、臨床醫(yī)師操作不熟練、甲狀腺癌病灶外侵與周圍組織粘連、術(shù)中牽拉過度、電刀功率較大、超聲刀熱損傷，術(shù)后局部血腫對(duì)喉返神經(jīng)產(chǎn)生壓迫等。 甲狀腺全切除術(shù)過程中需完全暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)走行及入喉點(diǎn)， 遂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較非全切除術(shù)明顯增高，喉返神經(jīng)損傷概率亦明顯增高。若甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷， 需要及時(shí)給予針對(duì)性處理，最大程度幫助患者恢復(fù)聲帶功能[13]。

根據(jù)該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組低鈣血癥發(fā)生率為20.95%低于對(duì)照組的37.14%（P＜0.05）。說明甲狀腺全切除術(shù)后患者出現(xiàn)低鈣血癥的概率要高于非甲狀腺全切術(shù)患者。有研究提出，甲狀腺癌患者在甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的概率和術(shù)中切除組織的多少具有密切聯(lián)系[14]。 主要是因?yàn)槿谞钕偾谐g(shù)對(duì)患者造成的組織損傷較大， 影響雙側(cè)甲狀旁腺血供，損傷甲狀腺旁腺功能，以損傷機(jī)體升高血鈣、降低血磷的功能[15-16]。甲狀旁腺是由嗜酸性細(xì)胞與主細(xì)胞構(gòu)成，甲狀旁腺素水平具有調(diào)節(jié)鈣、磷平衡的功能，可以維持血漿中鈣、磷代謝水平。該研究中，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的血鈣水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）； 甲狀旁腺素水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 說明在甲狀腺全切除術(shù)后，甲狀旁腺功能明顯受損， 血鈣降低水平明顯高于非甲狀腺全切除術(shù)組。 甲狀旁腺的損傷是引發(fā)患者術(shù)后低鈣血癥重要的因素，在甲狀腺切除手術(shù)過程中，由于甲狀腺旁腺被脂肪團(tuán)包裹， 會(huì)對(duì)甲狀旁腺位置的切除和定位造成較大困難，是臨床上導(dǎo)致誤切的重要因素[17-18]。 所以，在臨床實(shí)際操作中，需要在甲狀腺上下極血管附近尋找甲狀旁腺， 最大程度保護(hù)甲狀旁腺的供血問題，降低對(duì)甲狀旁腺造成的損傷。 此外，可以通過提升臨床醫(yī)師的操作技術(shù)來降低術(shù)中對(duì)患者神經(jīng)損傷情況，改善術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

此外，臨床上有研究提出，手術(shù)時(shí)間長短會(huì)影響低鈣血癥發(fā)生率， 手術(shù)時(shí)間越長患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。 甲狀腺全切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長于非甲狀腺全切除術(shù)，患者術(shù)后補(bǔ)液量增加，容易增加鈣離子流失，患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較大，容易導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂。若甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，需早期為其使用維生素D 和鈣劑進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述， 甲狀腺癌患者應(yīng)用不同術(shù)式的效果不同， 采用非甲狀腺全切除術(shù)可以降低喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率，改善血鈣水平。