社區(qū)護理服務(wù)模式的探索與實踐

【摘要】隨著社會的發(fā)展和疾病譜的改變，人們對健康的關(guān)注日益提高，對社區(qū)護理服務(wù)的需求也日益增長，社區(qū)護理已成為二十一世紀護理發(fā)展的主要方向和新熱點。根據(jù)《上海市護理事業(yè)發(fā)展實施方案（2017-2020）》，徐匯區(qū)2017年開始本區(qū)“社區(qū)護理”試點工作，現(xiàn)將主要做法和經(jīng)驗進行介紹，為其他社區(qū)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)護理;社區(qū)居民;醫(yī)療

社區(qū)護理的內(nèi)涵和要求

人口老齡化已成為一個世界性的問題，人口老齡化帶來許多相應(yīng)的社區(qū)保健要求。社區(qū)家庭護理是社區(qū)護理工作的重要組成部分，維護老年人的健康是社區(qū)家庭護理工作的重點，據(jù)報道我國目前的社區(qū)家庭護理狀況已不能適應(yīng)形勢的需要。中國護理事業(yè) “十三五”發(fā)展規(guī)劃綱要中，已明確指出醫(yī)療機構(gòu)需延伸護理服務(wù)至家庭和社區(qū)，為符合條件的慢性病患者提供專業(yè)的居家護理服務(wù)。

目前，上海社區(qū)護理工作大多局限于服務(wù)站內(nèi)，提供服務(wù)較單一，以治療、注射為主，很少出現(xiàn)在訪視家庭過程中。社區(qū)護理在主動開展健康教育和調(diào)動社區(qū)人口的保健意識，樹立全民預(yù)防和全民健康活動方面與滿足社區(qū)不同人群的保健能力方面還存在一定的差距。護理服務(wù)的內(nèi)涵仍然停留在對患者進行功能性護理層面上，還未實現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念的根本轉(zhuǎn)變，多元化、整體性的服務(wù)模式尚未形成，參與家庭醫(yī)生團隊服務(wù)還不夠深入，不能滿足人民群眾日益提高的健康服務(wù)需求。

社區(qū)居民多以老年患者為主，他們對護理的傳統(tǒng)項目特別是靜脈補液比較熟悉，對護士的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)態(tài)度較為滿意，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士具有較好的服務(wù)意識。但是，對于護士還能夠提供諸如健康資訊、家庭護理指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等服務(wù)，社區(qū)居民并不了解，這與原先的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策強調(diào)基本醫(yī)療為主有一定關(guān)系，居民片面的認為護士只能提供輸液服務(wù)，無法提供其他相關(guān)護理服務(wù)。隨著衛(wèi)生改革的不斷深入，我們應(yīng)根據(jù)社區(qū)居民的不同情況采取相應(yīng)的服務(wù)措施，促進社區(qū)居民對社區(qū)護理的認識程度，提高對社區(qū)護理的利用率。

二、主要做法和經(jīng)驗總結(jié)

作為試點單位，徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本著“以人為本”的理念，充分考慮服務(wù)對象的需求，根據(jù)對服務(wù)對象的評估情況，運用護理程序，制定并實施護理計劃，提供整體護理。通過教育、指導(dǎo)、培訓(xùn)等方式，啟發(fā)及培養(yǎng)居民的保健意識，幫助居民建立和提高自我護理能力。

（一）推出一套深受居民歡迎的服務(wù)項目

徐家匯街道占地4.04平方公里，有29個居委，戶籍人口92915人，常住人口超過11萬，60歲以上老人占到26%，是高度老齡化的街道。工作伊始，我們在進行居民基本醫(yī)療需求調(diào)研時，就同步考慮居民有哪些護理需求，我們能提供哪些服務(wù)，二者要有效結(jié)合，不然會勞而無功、事倍功半。堅持以社區(qū)居民需求為導(dǎo)向，為此我們自行設(shè)計了《家庭護理指導(dǎo)服務(wù)需求調(diào)查問卷表》，下發(fā)社區(qū)居民，回收有效問卷300份。調(diào)查內(nèi)容為預(yù)防壓瘡、家庭氧療、預(yù)防便秘、預(yù)防尿路感染、預(yù)防老年墜積性肺炎、預(yù)防跌倒、預(yù)防燙傷、預(yù)防糖尿足發(fā)生、快速血糖儀使用、注射胰島素、飲食指導(dǎo)、皮膚護理、慢病指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、導(dǎo)管護理、膀胱訓(xùn)練、院前急救、老年居民安全防范等18項內(nèi)容。調(diào)查顯示需求比例前10位為慢病指導(dǎo)占73.3%、老年居民安全防范占54.2%、飲食指導(dǎo)占50%、皮膚護理占47.5%、預(yù)防壓瘡占42.5%、導(dǎo)管護理占41.7%、預(yù)防尿路感染占40.8%、預(yù)防便秘占37.5%、家庭氧療占34.2%、院前急救占30.1%，根據(jù)以上結(jié)果分析制訂出一套受歡迎的社區(qū)護理服務(wù)項目。

（二）打造一支高素質(zhì)的社區(qū)護理隊伍

為順利開展工作，經(jīng)過挑選組建了一支能力強、熱心社區(qū)護理工作的社區(qū)護理隊伍。每個站點由2名具有五年以上社區(qū)工作經(jīng)驗、責(zé)任心強、溝通能力強的高年資責(zé)任護士組成，6個服務(wù)站，共12名，特別設(shè)立社區(qū)護士長崗位。同時，依托市、區(qū)護理顧問專家團隊（市衛(wèi)協(xié)、龍華）平臺，進行不同形式人才培養(yǎng)，有專題集中培訓(xùn)、專家現(xiàn)場指導(dǎo)、外出參觀取經(jīng)等，加速社區(qū)護理隊伍建設(shè)，中心領(lǐng)導(dǎo)、護理部重點關(guān)心管理，每季度召開一次工作例會，反饋工作開展情況，討論實施過程中存在的問題和難點，對個案進行分析，優(yōu)秀案例進行交流。

（三）制定一個高標準的社區(qū)護理規(guī)范

為規(guī)范護理行為，確保護理質(zhì)量和安全，護理部制定了社區(qū)服務(wù)管理制度、服務(wù)流程、編印社區(qū)護理服務(wù)登記手冊及護理指導(dǎo)記錄單、完善社區(qū)護理常規(guī)及健康教育知識庫，要求社區(qū)護士按照規(guī)范進行工作及記錄。

（四）建立一套較完整的社區(qū)護理激勵機制

對開展家庭護理指導(dǎo)的人員給予一定的經(jīng)費保障，可通過對服務(wù)對象的數(shù)量、質(zhì)量、滿意度進行考核評估，每月進行通報，并與激勵相結(jié)合。同時在今后的職稱晉升、教育培訓(xùn)、評優(yōu)評先等方面給予一定傾斜。

（五）開展社區(qū)護理工作

1、服務(wù)對象：家庭醫(yī)生簽約對象及其照顧者

2、服務(wù)理念：將整體護理的理念延伸到社區(qū)，為社區(qū)居民提供有針對性、個性化的社區(qū)家庭護理指導(dǎo)。

3、服務(wù)內(nèi)容;通過對社區(qū)居民護理指導(dǎo)需求調(diào)查結(jié)果，開展以老年護理服務(wù)體系為主的10項內(nèi)容：皮膚護理、預(yù)防壓瘡、鼻飼護理、導(dǎo)尿管護理、家庭氧療、老年居民安全防范、院前急救指導(dǎo)、慢病指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，并開具“社區(qū)護理微處方”。

4、服務(wù)形式：

①預(yù)約咨詢服務(wù)：居民可通過電話、短信、微博、書面通知等形式，預(yù)約時間來站點通過面授給予指導(dǎo)。

②上門指導(dǎo)服務(wù)：根據(jù)居民的需求及病情評估情況，予以上門進行居家護理指導(dǎo)。

5、工作方法：采用整體護理模式

對家庭護理指導(dǎo)的居民都建立整體護理指導(dǎo)方案，期間包括收集資料、護理評估、護理診斷、護理指導(dǎo)、效果評價。首先，對有需求的居民進行評估，然后給予護理診斷（包括現(xiàn)存和潛在的護理診斷）;接著有針對性的制定護理計劃并進行干預(yù)、督促、指導(dǎo);根據(jù)病情及居民需求定期進行跟蹤回訪，評價指導(dǎo)效果并歸納小結(jié)。要求對以上各個階段的護理服務(wù)內(nèi)容做好記錄。

特點：對每個居民在每個階段根據(jù)當時的健康狀況給予一張有針對性、個性化的護理指導(dǎo)處方。

工作流程：

三、工作成效與體會

（一）打造社區(qū)護理品牌。經(jīng)過一段時間的不斷探索，目前已初步形成社區(qū)護理“512”工作模式，“5”是5個護理步驟：即對進行家庭護理指導(dǎo)的居民都制訂護理指導(dǎo)方案，期間包括評估、診斷、計劃、實施、評價; “1”是1份社區(qū)健康護理微處方：每次指導(dǎo)開具個性化“健康護理微處方”，同時根據(jù)居民的性別不同，分別予以男性粉藍色處方，女性粉紅色處方; “2”是2個提高：提高社區(qū)患者的自我護理能力、提高家庭照顧者的照護能力。

（二）提升社區(qū)居民滿意度。通過2年多的實踐，該服務(wù)開展至今已涵蓋徐家匯街道6個服務(wù)站、29個居委，對176個家庭社區(qū)居民進行系統(tǒng)的社區(qū)護理指導(dǎo)，服務(wù)1761余人次，社區(qū)居民滿意度為98.6%，較去年同期上升2.8%。

（三）促進社區(qū)護士服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過社區(qū)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實施，社區(qū)護士更加明確自己的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式，在工作中與家庭醫(yī)生的交流溝通也進一步深化，潛移默化中她們的服務(wù)理念進一步轉(zhuǎn)變，增強了主動服務(wù)意識。看到社區(qū)居民對我們工作的認可，社區(qū)護士感到非常有成就，也使社區(qū)居民與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系更加緊密。

（四）凸現(xiàn)社會經(jīng)濟效益。

①對社區(qū)居民而言，通過提供社區(qū)護理服務(wù)，提高社區(qū)患者的自我護理能力及家庭照顧者的照護能力，滿足居民需求，讓社區(qū)居民得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高居民的健康壽命，使居民受益。

②對護理部而言，通過實施社區(qū)護理“512”工作模式，打造特色社區(qū)護理品牌，提升社區(qū)護理人員的綜合能力，鍛煉社區(qū)護理隊伍，為社區(qū)護士的培養(yǎng)及護理人才梯隊的形成提供保障。

③對中心而言，通過建立社區(qū)護理新模式，充分整合社區(qū)衛(wèi)生資源，發(fā)揮社區(qū)護士的特長，應(yīng)用和拓展社區(qū)護理技術(shù)，突出社區(qū)護理特色，進一步擴大了護理范圍，以及中心的社會影響，提高了中心的社會效益， 充分體現(xiàn)了中心的公益性。

④對社會而言，社區(qū)護理服務(wù)新模式的實施，是根據(jù)《上海市護理事業(yè)發(fā)展實施方案（2017-2020）》的要求，延伸優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)至社區(qū)，大力發(fā)展老年護理服務(wù)體系，使更多的百姓受益，能獲得專業(yè)的社區(qū)護理服務(wù)，滿足社區(qū)居民對老年護理服務(wù)需求的同時，為今后在各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣提供了依據(jù)。

四、思考和建議

（一）加強社區(qū)護士綜合素質(zhì)。加強培訓(xùn)，新環(huán)境下進一步提升社區(qū)護理服務(wù)整體業(yè)務(wù)水平，課程設(shè)置與優(yōu)化，學(xué)員培養(yǎng)與培訓(xùn)已是當務(wù)之急。希望能多舉辦較系統(tǒng)地社區(qū)護理培訓(xùn)班，開展國際間交流和合作，一方面可以請專家進行講學(xué)，另一方面可以送有關(guān)人員出國參觀學(xué)習(xí)、深造，為滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求提供人才支撐。

（二）利用家庭醫(yī)生平臺開展工作。在家庭醫(yī)生制工作開展的過程中，護士可以作為家庭醫(yī)生助理，參與全科醫(yī)生團隊服務(wù)工作，進一步梳理出社區(qū)護理服務(wù)項目清單，可以嘗試醫(yī)護組合服務(wù)模式，從而減輕家庭醫(yī)生負擔，同時做好醫(yī)生和患者間的溝通橋梁與健康服務(wù)的紐帶。

（三）加大信息化技術(shù)的開發(fā)和使用。利用已建立的家庭醫(yī)生服務(wù)信息平臺，建立家庭護理服務(wù)信息平臺，資源共享，還將探索建立社區(qū)護理績效考核新模式，為該服務(wù)的持續(xù)發(fā)展提供技術(shù)支撐和保障。

（四）加大對社區(qū)護理工作的投入。目前，社區(qū)護理及居家護理服務(wù)項目無醫(yī)保收費標準，居民也不愿意自己支付此費用，從而制約了社區(qū)護理的發(fā)展，希望相關(guān)部門能有相應(yīng)機制的轉(zhuǎn)變，可增加醫(yī)保收費項目或社區(qū)護理專項經(jīng)費，以便于為社區(qū)居民提供更好的服務(wù)。

（五）穩(wěn)定社區(qū)護理隊伍。當今社會對醫(yī)務(wù)工作者的認可度、消極的輿論導(dǎo)向，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇低、職稱晉升受限，這些“副催化劑”都直接影響工作積極性及穩(wěn)定性。因此，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，制定激勵、使用、穩(wěn)定人才的政策措施，最終形成良好的工作氛圍。

（六）明確社區(qū)護理建檔標準。目前，社區(qū)護理居家收案條件較模糊，無具體標準，可參照臺灣居家護理收案條件，結(jié)合實際情況制定。

參考文獻

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作者簡介：

姓名：李凌凌 性別：女 出生年月：1974年4月 民族：漢 籍貫（具體到省市）：上海市

單位：（上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;200030） 學(xué)歷/職位：大學(xué)本科/護理行政管理

研究方向：社區(qū)護理管理

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