異位妊娠的中西醫結合治療現狀

梁雪

【摘要】治療異位妊娠通常是在開腹或腹腔鏡下行輸卵管切除術，隨著近些年來異位妊娠早期診斷率的提高，中西醫結合藥物的保守治療取得了良好的臨床療效。本文現就這類治療方案作一綜述。【關鍵詞】異位妊娠;甲氨蝶呤;宮外孕II號方;中西醫結合異位妊娠是指孕囊在子宮腔外的植入和發育，發生率為1-2%，受精卵以著床在輸卵管處最多見，約占95%，少數種植在如：子宮殘角、宮頸、卵巢、闊韌帶、腹腔處;疾病初期，患者可僅表現為停經和少量陰道流血，但一旦破裂可致劇烈疼痛，甚至引起失血性休克，危及生命，嚴重威脅女性身心健康。近年來，人們對該疾病逐漸了解和重視，在孕早期即行血清β-HCG值的精準定量及血孕酮值檢測，加之超聲診斷的準確率提高，尤陰道超聲的使用，74-95%的異位妊娠在未破損期即可做出診斷，治療EP應根據患者的醫療狀況、成功率、并發癥發生率、副作用、生育能力和費用等因素綜合制定。一些病情穩定、無內出血或出血量少的患者，可以選擇中西醫結合藥物保守治療，可防止輸卵管的丟失，患者心理上較易接受。1.藥物保守治療：

1.1.化學藥物：

1.1.1.甲氨蝶呤（MTX）：通過抑制葉酸代謝，阻礙滋養層細胞的DNA和蛋白質的合成，殺滅胚胎組織，為首選藥物。MTX的療效有劑量依賴性，如果治療劑量過大，容易引起患者不良反應（如肝損傷、胃腸道不適、骨髓抑制等）;但劑量過少可能無法達到殺死胚胎的治療效果;通常，有單劑量、兩劑量及多劑量三種治療方案可供選擇，根據使用后血β-HCG下降的程度來判斷療效。但目前，對于不同劑量 MTX 治療 EP 的臨床優先級和選擇尚未達成共識。何琳琳、郭玉格等學者的臨床試驗表明;對于血β-HCG值低的患者，甲氨蝶呤單次或分次給藥的治療效果無顯著差異。當β-HCG值略高時，多次給藥的有效率明顯高于單次給藥。多次給藥的治療方式可確保藥物對滋養層細胞的持續殺傷，對高活性胚胎的效果更好;同時可抑制炎癥因子（INH-A、CA125、IL-6及IL-8等）表達，縮小盆腔游離液厚徑，以改善患者盆腔病理狀態，且安全性高。但楊金叢、史天云等學者認為一次性肌注甲氨蝶呤（劑量：1mg/kg）該方法更為簡便，臨床上易掌握;而Mathew Leonardi、 Eleanor Allison等國外學者則對兩劑量方案較為推崇。

1.1.2. 米非司酮（RU486）：米司非酮為對抗孕激素的藥物，通過與蛻膜上的孕酮受體競爭，使子宮外的胚胎停止發育，同時具有抗葉酸代謝的作用。通常與MTX聯合使用或僅用于血液HCG輕度升高的患者。張靜、吳永勇等學者的臨床研究數據表明：在使用甲氨蝶呤的基礎上，聯合RU486應用，在降低血β-HCG水平上效果顯著。1.1.3. 5-氟尿嘧啶（ 5-Fu）：5-氟尿嘧啶是一種抗腫瘤藥物。它抑制脫氧胸苷酸合成酶，干擾DNA生物合成，阻止滋養層細胞分裂和增殖，并導致滋養層細胞凋亡。妊娠期滋養層細胞增殖，對5-FU更敏感。5-FU對胚胎殺傷作用確切，對輸卵管組織無破壞作用。可靜脈滴注應用，也可在超聲引導下局部病灶注射; 李曉、趙維楠、王慧玲等學者的臨床研究數據表明：MTX和5-氟尿嘧啶（5-FU）分別聯合米非司酮治療異位妊娠均可取得較好的療效，但在藥物應用產生的不良反應方面：MTX與5-FU聯用組不良反應發生率為25%，而甲氨蝶呤與米非司酮聯用，不良反應的發生率僅為8.9%。。1.1.4. 高滲葡萄糖水或氯化鉀注射液：其目的是引起局部組織脫水和滋養層細胞壞死。用法：在超聲引導下先將輸卵管包塊內絨毛組織穿刺吸取出，將50%的高滲葡萄糖液或15%的氯化鉀注射液適量注入。但該方法目前很少使用，臨床參考數據不足。1.2. 中藥口服治療：

中醫治療異位妊娠主要是殺胚消癥、活血化瘀，兼以理氣、益氣、補血。在MTX等化學藥物應用的基礎上使用，起到增效、減毒的效果。1.2.1. 宮外孕II號方：由天花粉、紫草、炙蜈蚣、三棱、丹參、莪術、赤芍、桃仁、蒲黃等藥物組成。諸藥配伍可殺胚消瘀、消癥散結。魯賽、任全珍、陳勇的臨床研究表明：宮外孕II號方與甲氨蝶呤、米非司酮等藥物聯合應用保守治療異位妊娠臨床總有效率在96.35-97.83%之間，較單一應用甲氨蝶呤治療組（有效率在80.0-84.78%）明顯增高;化學藥物使用不良反應方面，如頭暈、乏力、胃腸道反應，加用中藥治療組僅為3.64%，遠低于西藥治療組（14.55%）;在促進血HCG、孕酮值下降至正常的時間上、異位包塊的吸收上亦有統計學意義。

1.2.2. 化瘀消癥復方：由宮外孕?I?號方衍化而來，由丹參、赤芍、桃仁、天花粉、紫草等中藥組成，尤適用于已瘀結成癥證的異位妊娠患者。袁爍、陳敏紅實驗室研究表明：化瘀消癥復方可夠促進輸卵管妊娠滋養細胞凋亡，抑制侵襲，呈濃度依賴性，可能與其負調控細胞中PI3K/Akt/mTOR信號通路的活性有關。他們的臨床研究成果表明：與單純MTX治療的對照組相比，化瘀消癥復方聯合MTX研究組：血HCG轉陰時間提前4日左右;附件區包塊吸收時間提前10日左右;陰道止血時間縮短3日左右;中轉手術治療率僅為2.6%（對照組為：10.5%），不良反應率為21.1%（對照組為：35.3%）;亦可減少包塊周圍血流、加快盆腔積液的吸收，使異位妊娠包塊較快縮小，改善盆腔微環境，為化瘀消癥復方對異位妊娠包塊“消癥”功效的體現。1.3. 中藥外治法：1.3.1 . 中藥外敷：敷方：千年健、白芷、乳香、炮姜、三棱、沒藥、血竭、當歸尾、艾葉、莪術，共研為細末，以紗布包裹，蒸15min，將熱藥渣用清潔布袋裝好外敷于下腹部，溫度以不燙皮膚為宜，時間為20～30min，1～2次每日，連續使用一周為一個療程。張敏、秦開利等臨床試驗表明：MTX及中藥內外合治，治療總有效率高達92.5%;通過外敷作用于局部，透過皮膚直達病所，清熱、利濕、化瘀、散結，具有“簡、便、廉、效”等優點。或“雙柏油膏”外敷下腹部，4h，qn，共4周;由大黃、黃柏、澤蘭、側柏葉組成，可加快盆腔內包塊縮小。1.3 .2. 中藥保留灌腸方：藥物組成：赤芍、敗醬草、魚腥草、野菊花、蒲公英、大血藤、龍膽草、丹參、三棱各20g、莪術15g、生薏苡仁、皂角刺、地丁草各30g，濃煎，溫度以34～38℃為宜，每日一劑，每晚睡前應用。灌腸療法在中國有著悠久的歷史，盆腔與腸道相鄰，通過灌腸治療，直腸粘膜直接吸收，直接到達病灶，加速療效。朱夢鷙、梁錦貞、肖孝鳳認為：加用灌腸療法后，治療總有效率雖無顯著優勢，但血HCG下降時間上、包塊直徑的縮小、縮短住院天數上顯效。王飛、李玉萍等學者將中藥灌腸配合低頻沖電治療亦提高了遠期輸卵管的通暢率，優化了中西醫結合保守治療方案。1.3.3. 穴位注射法：用法：丹參注射液（國藥準字Z41022357，規格：每支裝2 ml）取注射液4ml，每日注射2穴，（取穴： 中髎、次髎、水道、歸來，前后交替取穴，10日為一療程;穴位注射是一種集針刺刺激、藥物作用和穴位滲透于一體的中藥外治法，利用藥物與腧穴的雙重作用治療疾病，尤對婦科康復有效。

總結：異位妊娠的保守治療應嚴格遵循其臨床指征。甲氨蝶呤和米非司酮聯合使用對胚胎有確切的殺滅作用，輔以中醫藥辯證施治可提高治療效果、縮短治療時間、降低不良反應發生率，最大程度上保留生育功能，且中醫藥治療途徑多樣，患者可根據自身情況靈活選擇，值得臨床推廣。

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