結直腸息肉冷圈套器切除術與冷內鏡黏膜切除術后深度的病理組織學評估

劉美榮

（江西省景德鎮第三人民醫院病理科，江西 景德鎮 333000）

近年來，內鏡冷圈套器切除術（cold snare polypectomy，CSP）已逐步應用于結直腸息肉的治療中，可有效用于切除結直腸微小息肉（≤5 mm）與小息肉（6～9 mm）[1]。有研究顯示，CSP 與常規內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）切除≤9 mm 結直腸息肉術后標本后，CSP 與常規EMR 切除達黏膜下層比例分別為9%和92%[2]。但臨床關于在CSP 基礎上黏膜下注射水墊（冷EMR）能否提高CSP 切除深度尚未明確。CSP 或冷EMR是利用機械力進行切割，治療后可能形成突出組織物（cold snare defect protrusions，CSDPs）[3]。活檢組織學證實CSDPs并非血管結構或殘留息肉，主要為黏膜下及黏膜肌層組織[4]。但兩種手術方法術后CSDPs 含有黏膜肌層組織的比例是否與切除方式不同有關，目前尚未明確。為加深對冷切除的認識，本研究聯合術后組織學標本與術后創面活檢，對CSP 與冷EMR 切除術后深度進行病理組織學評估，以期更有效的評估冷切除的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月至2021年12月本院內鏡中心結腸鏡發現結直腸息肉擬行結腸息肉期切除術的患者100例，以隨機數字法分為冷EMR手術組和 CSP 組，各 50 例。冷 EMR 組有 210 枚息肉；男 37 例，女13 例；年齡 20～76 歲，平均（56.43±4.98）歲。CSP組有205枚息肉；男35例，女15例；年齡20～77 歲，平均（56.52±5.01）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡＞18 歲；②巴黎分類[5]：0-Is、0-Ip、0-IIa 者；③息肉3～10 mm者。排除標準：①凝血功能障礙者；②術前1 周內使用抗凝或抗血小板藥物者；③疑是惡性息肉者[6]；④術后標本回收失敗者。

1.3 方法 患者入院后完善血常規、心電圖及凝血功能檢查。所有結腸鏡治療均由3 名經驗豐富（有10 年以上操作經驗）的內鏡醫師實施，每年結腸鏡檢查例數≥500例。

所有患者均于本院接受住院治療，完善腸道準備，使用高清內鏡留圖并記錄息肉的特征，包括部位、大小及巴黎分類。息肉患者隨機分配采用局部黏膜下不注射（CSP）或注射0.9%氯化鈉溶液（冷EMR），圈套器套取息肉及周邊1～3 mm 正常黏膜。不使用高頻電，直接收緊圈套器切除息肉，使用活檢鉗或吸引回收標本，于內鏡下評估創面中是否存在CSDPs。使用活檢鉗鉗取凸起處（有CSDPs者）或在創面中央（無CSDPs者）活檢。術后切除標本平鋪，并與活檢標本分別存放在裝有10%福爾馬林的瓶中，送至病理科進行分析。由本院2名經驗豐富的病理科醫師通過HE染色對切除標本、黏膜活檢標本中黏膜肌層、黏膜下層進行評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，正態分布計量資料采用“”表示；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 息肉特征比較 415 枚息肉中，共46 枚出現CSDPs（11.08%），CSP 組發生率為65.22%，冷EMR組發生率為34.78%（P＜0.05），見表1。

表1 息肉特征比較

2.2 活檢標本的病理學特征 CSDPs黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%高于非CSDPs（P＜0.05）。冷EMR手術組CSDPs（+）黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%低于CSP組（P＜0.05），見表2。

表2 活檢標本的病理學特征[n（%）]

2.3 HE 染色圖分析 采集息肉，根據息肉制備試樣。通過測定在垂直方向收獲多少黏膜肌層以測量黏膜肌層比例，藍色表示圈套器收集范圍，紅色表示黏膜肌層范圍，見圖2。

圖2 HE染色圖

3 討論

Tutticci 等[7]前瞻性研究發現，≤10 mm（平均5.5 mm）結直腸息肉CSP 后CSDPs 發生率為14%，CSDPs活檢組織學顯示，94%存在黏膜下組織，80%存在黏膜肌層，認為CSP術后出現CSDPs提示黏膜層可能切除不完全。但Shichijo等[8]報道冷EMR切除6～10 mm（平均8.2 mm）結直腸無蒂息肉，CSDPs 發生率為48.2% ，然而CSDPs 活檢組織學顯示87.5%存在黏膜下組織，僅37.5%存在黏膜肌層。兩種切除方法術后CSDPs含有黏膜肌層組織的比例明顯不同，是否與切除方式不同有關目前尚未明確。

圖1 HE染色圖

有研究顯示，CSP 手術中未知手術切緣發生率高于EMR手術[9]。出現這一結果的原因可能是CSP手術無法確診制備的標本殘端并將息肉作為多段標本提交。而操作中不使用高頻電，直接收緊圈套器切除息肉，導致CSP手術難以確定實際邊緣。因此，病理學家無法準確切割殘端。近年來，臨床上開發了更細的金屬絲、屏蔽形冷專用圈套等，效果更佳[10]。本研究中，415 枚息肉中，共46 枚出現CSDPs（11.08%），CSP 組發生率為65.22%，冷EMR 組發生率為34.78%（P＜0.05）。提示CSP 手術發生CSDPs可能性較高，可能與CSP無法得到準確病理診斷有關。

本研究結果顯示，冷EMR手術組黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%低于CSP 組（P＜0.05）。此外，本研究發現，CSDPs 的發生與黏膜肌層比例有一定關系。CSDPs 黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%高于非CSDPs（P＜0.05），即當標本黏膜肌層＜50%時，患者更易出現CSDPs。如圖2B 所示，該樣本較薄，黏膜肌層比例＜50%，無法完全排除殘留物。但如果該息肉為惡性息肉，加之CSDPs可導致不良的病理診斷，將顯著增加臨床評估難度。本研究屬于單中心的回顧性研究，通過測量切除標本確定標本大小無法準確測量微小病灶。此外，內窺鏡醫師通過內鏡觀察切除標本進行研究，可能對部分組織病理學存在難以判斷的情況。本研究發現存在CSDPs及未存在CSDPs標本大小有差異性，但未展開深入分析，未來將進一步開展多中心研究。

綜上所述，本研究結果表明，CSDPs 發生與黏膜肌層厚度有一定關系，標本黏膜肌層＜50%時，患者更易出現CSDPs。