微創技術和傳統技術在復雜牙拔除術中的應用效果

張嫣，胡聞奇，王益駿

（上海市黃浦區牙病防治所醫務，上海 200002）

拔牙是口腔頜面外科最常用的治療方法，需要拔除牙齒的原因主要有兩種，一是隨著目前人們生活水平的提高，對美的追求也不斷提高，部分人群會出現牙齒畸形甚至多齒的情況，需進行牙齒拔除；二是患者出現了牙周或牙齒的病變，需要拔牙才能實現治愈[1]。拔牙作為一種有創操作，會對患者口腔局部軟組織及硬組織產生一定損傷，并引發一系列術中及術后不良反應，影響治療效果。復雜牙拔除手術是口腔學學科中一種相對于簡單牙拔除術而定義的手術，國內學者對其進行詳細的定義[2]，根據含義將其分為廣義的復雜牙拔除及狹義的復雜牙拔除，其中狹義復雜牙包括無相對健康的牙冠或無操作者能鉗夾的牙冠，此外，還包含無正常牙根結構和形態或牙根較脆易折斷的牙齒；廣義復雜牙除上述牙齒外，還包括阻生牙、錯位牙、畸形牙、埋伏牙等。行復雜牙拔除手術時，傳統拔牙術的鑿劈、錘擊等操作會引起患者術中的畏懼心理[3]，嚴重影響手術的正常進行，可進一步導致牙根斷裂、牙根插入毗鄰組織、骨折等嚴重后果，引起術后一系列不良反應。此外，傳統拔牙術中采用的部分拔牙器械存在結構、設計、強度不合理等不足，在進行拔牙手術時可引起牙齦撕裂、牙槽窩不完整等并發癥。隨著醫療技術的不斷發展，目前微創拔牙術通過使用微創器械拔除患牙，最大限度保留了患者的骨組織，減少損傷，同時由于操作幅度較小，利于患者術中配合。本研究旨在探討微創技術和傳統技術在復雜牙拔除術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 1 月于本院行復雜牙拔除術的患者303 例，根據手術方式不同分為微創組（n=152）和傳統組（n=151）。微創組男 86 例，女 66 例；年齡 15～80 歲，平均（52.5±9.2）歲。傳統組男 76 例，女 75 例；年齡 16～80 歲，平均（52.3±9.6）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經X線檢查證實為復雜磨牙，包括折裂牙、殘冠牙及殘根牙；②患者臨床資料完整；③患者簽署知情同意書。排除標準：①經評估無法耐受拔牙或有拔牙禁忌證者；②入組前6個月出現腦梗死、腦出血及心臟病發作者；③空腹血糖＞8.88 mmol/L，血壓＞160/90 mmHg；④入組前3個月服用抗凝藥物者。

1.3 方法 兩組手術均由同一手術醫師進行操作，術前進行X 線片檢查，觀察和了解牙體情況，常規給予牙體消毒，采用2%的利多卡因局部麻醉。傳統組：對于多根牙患者，采用牙挺自患者的頰側根的分叉處向上插入，使用牙錘錘擊牙挺，重復操作數次，直到牙齒松動后拔除患牙；對于單根牙患者，采用牙挺自患者牙齒近中頰側插入，采用牙錘錘擊牙挺，重復幾操作數次，牙齒松動后拔除患牙。微創組：對于未行根管治療且未發生骨粘連的多根牙患者，直接使用專用鉆針及高速渦輪機對前磨牙及磨牙進行分根處理，然后使用微創拔牙刀拔除患牙。對于牙根發生骨粘連且已行根管治療的單根牙患者，先使用高速渦輪機去除約2 mm 的牙體組織，在解除牙槽骨與牙體的粘連且達到增隙目的后，使用微創拔牙刀拔除患牙。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術時間，完成麻醉后，從牙齦分離開始計時，至壓瘡從牙槽窩完全脫離并給予棉卷進行壓迫止血結束計時。②比較兩組術中并發癥，包括斷根、牙齦撕裂及牙槽窩不完整。③比較兩組術后并發癥，包括術后出血、疼痛、腫脹、干槽癥、張口受限及關節損傷。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗；計量資料符合正態分布以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較 微創組手術時間為（6.08±2.17）min，短于傳統組的（24.26±3.05）min，差異有統計學意義（t=59.77，P＜0.05）。

2.2 兩組術中并發癥發生率比較 微創組術中斷根、牙齦撕裂及牙槽窩不完整發生率均低于傳統組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中并發癥發生率的比較[n（%）]Table 1 Comparison of the intraoperative complication rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 微創組術后出血、疼痛、腫脹、干槽癥、張口受限、下頜關節受損發生率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications rates between the two groups[n(%)]

3 討論

拔牙是口腔科最常見的手術之一，由于人體口腔空間狹小，口腔結構復雜，拔牙相關器械復雜，導致部分牙齒拔除手術操作難度較高。既往拔牙時多采用傳統器械[4]，以杠桿原理達到拔牙的目的，在手術操作過程中常用翹、鑿、劈、敲、拉等操作，動作幅度較大，需要操作醫師具備豐富的經驗及精湛的技術以保證患者的治療效果。若操作出現較小偏差，在進行敲、鑿等操作時由于杠桿對力的放大效應[5]，會造成患者牙槽神經損傷、牙齦撕裂等術中并發癥，同時，還會對患者口腔軟組織造成不同程度的損傷，引起術中疼痛并增加患者的畏懼心理，不利于后續手術操作。隨著微創理念的出現[6]，微創技術在多種疾病的治療過程中發揮較好的效果，微創是泛指一類能減少患者心理、生理及機體器官創傷的手術，已深入應用于外科各領域。近年來，微創技術在口腔科的應用取得較好效果，操作者在拔牙過程中使用規范化技術、標準化設備及微創化操作，將拔牙對患者的創傷降低至最小程度。微創拔牙指在不使用傳統的骨鑿、牙挺，不采用鑿、劈、敲等操作，采用專用的長鉆針和專業的45°仰角高速渦輪機頭將牙體分開，首先解除硬組織及軟組織對牙體的阻力，而后采用微創拔牙刀切斷牙周膜，并擠壓牙槽骨進而拔除牙體。有研究顯示[7]，微創拔牙能最大限度地保留患者的骨組織，減少牙齒周圍軟組織及硬組織的損傷，減輕患者不適，提高患者拔牙術中的配合依從性。

目前，微創拔牙已廣泛應用于阻生牙拔除術中且有較多報道，但關于該技術在其他復雜牙拔除中的應用相關報道較少，缺乏足量文獻加以證實。研究顯示[8]，折裂牙、殘根牙、殘冠牙較阻生牙在臨床上更為常見，且部分牙齒的拔除難度不亞于阻生牙。相關研究報道，多數復雜牙拔除術后均需進行修復，采用傳統方法拔牙時，由于創傷較大且骨量損失大，直接影響患者的修復效果。本研究結果顯示，微創組手術時間短于傳統組（P＜0.05），微創組術中及術后斷根、牙齦撕裂及牙槽窩不完整發生率均低于傳統組（P＜0.05）。分析原因為，本研究中在牙根發生骨粘連且已行根管治療的單根牙患者中，先使用高速渦輪機去除約2 mm 的牙體組織，解除牙槽骨與牙體的粘連且達到增隙目的后，使用微創拔牙刀拔除患牙；而在未行根管治療且未發生骨粘連的多根牙患者，直接使用專用鉆針及高速渦輪機對前磨牙及磨牙進行分根處理，而后使用微創拔牙刀拔除患牙；上述操作與傳統拔牙時鑿、劈、翹等操作相比，節省了大量的手術時間，同時還減輕了手術過程中的硬軟組織損傷，增加患者的配合度，提高工作效率，故微創組的手術時間更少，同時并發癥發生率也更低。微創技術雖有一定的優點，但目前文獻報道[9-11]，微創技術拔牙也存在以下不足：①高速渦輪機的旋轉速度極快，術者操作不當，可直接損傷患者的口腔黏膜層甚至黏膜下層，引起術后潰瘍；②45°仰角高速渦輪機的水柱可能出現過大的情況，引起患者皮下氣腫及感染；③高速渦輪機與超聲骨刀相比，精確程度較低，在操作過程中可能出現鄰牙損傷及骨組織損傷；④專用的長鉆針在操作過程中可能出現斷裂，且斷裂后取針難度較大，斷針可能滯留于患者的牙槽窩，影響預后甚至需要二次手術。

綜上所述，與傳統技術比較，微創技術在復雜牙拔牙手術中能明顯縮短手術時間，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。