腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術的安全性及療效分析

葉淼

（撫州市第一人民醫院，江西 撫州 344000）

早期胃癌缺乏典型性表現，病情易被忽略，多數患者確診時，已發展為進展期，病變浸入漿膜層、胃壁肌層，可直接擴散至大網膜、胰腺、肝等周圍器官或組織，預后較差[1-2]。手術仍是目前治療進展期胃癌的首選方式，傳統胃癌D2 根治術能夠在直視下操作，徹底清除淋巴結、切除病灶，改善病情，但存在切口大、恢復慢等不足[3-4]。腹腔鏡手術具有并發癥少、微創、疼痛輕等優點，被廣泛應用于臨床，其安全性和有效性已獲臨床肯定，但因腹腔鏡胃癌手術區解剖層面多、血液供應豐富、結構復雜區域淋巴結緊鄰胃周膽管、胰腺、血管等，操作難度大，對進展期胃癌的清掃淋巴結、根治腫瘤效果尚無統一定論。本研究旨在分析腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術的安全性及療效，以期為臨床治療方案制定提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年12月本院收治的進展期胃癌患者90例，按隨機數字表法分為實驗組與對照組，各45例。實驗組男29例，女16例；年齡33～74歲，平均（61.28±4.62）歲；腫瘤部位：賁門10例，胃竇22例，胃體13例。對照組男26例，女19例；年齡31～76歲，平均（61.75±4.42）歲；腫瘤部位：賁門8例，胃竇24例，胃體13例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經活檢病理和胃鏡檢查確診為進展期胃癌；合并相關淋巴結腫大，病灶累及固有層或以上；自愿參與本研究，簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標準：既往有腹部手術史；嚴重肝腎功能障礙；局部粘連嚴重者；遠處發生轉移；血液系統疾病。

1.3 方法 實驗組行腹腔鏡胃癌D2 根治術：全麻后取仰臥位，于臍下1 cm 穿刺，將10 mm Trocar 置入，作為觀察孔，創建氣腹，維持氣腹壓約13 mmHg。在腋前線和左肋緣下2 cm 處穿刺，置入12.5 mm Trocar，作為主操作孔；分別在鎖骨中線和右肋緣下交界處、臍上2 cm 和左鎖骨中線交界處穿刺，置入5 mm Trocar，作為輔助操作孔。探查盆腹腔切口，確定腫瘤位置后，用超聲刀沿橫結腸邊緣離斷大網膜，用可吸收夾切斷胃網膜左靜脈根部，清掃第4ab組淋巴結。胃網膜右靜、動脈裸化，夾閉、切斷根部血管，對第6組淋巴結清掃。夾閉、離斷胃左血管根部，對第7、9組淋巴結清掃，并清掃肝中動脈表面和脾動脈干近端淋巴脂肪組織，對第12a、12p 組淋巴結清掃。離斷肝胃韌帶直至賁門右側，靠近肝側操作，裸化胃小彎、賁門右側脂肪組織、淋巴，對第1、3組淋巴結清掃。十二直腸用直線型切割吻合器切斷、閉合。氣腹關閉，于上腹正中做一切口，長度約為6 cm，切口保護套置入，提出胃至切口外，切除腫瘤，實施消化道重建，縫合切口。對照組行開腹胃癌D2 根治術：取位、麻醉同實驗組，于上腹正中繞臍做一16～20 cm左右切口，切除腫瘤病灶，并行相關淋巴結清掃術，清掃與切除范圍同實驗組。

1.4 觀察指標 ①手術相關指標。比較兩組手術相關指標，包括手術操作時間、切口長度、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后首次排氣時間、鎮痛次數、住院時間。②并發癥發生情況。比較兩組術后腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、切口感染、腹腔膿腫、吻合口出血等發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義，實驗組手術操作時間長于對照組，切口長度、術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組，術中出血量、術后鎮痛次數均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

表1 兩組手術相關指標比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

組別對照組（n=45）實驗組（n=45）t值P值手術操作時間（min）157.40±1.65 310.24±25.17 40.647 0.000切口長度（cm）18.65±2.34 6.54±1.34 30.126 0.000術中出血量（ml）220.15±15.96 100.49±12.09 40.091 0.000淋巴結清掃數量（個）32.87±6.49 30.75±6.13 1.593 0.115術后首次排氣時間（d）3.14±0.57 2.68±0.74 3.304 0.001術后鎮痛次數（次）2.25±0.27 1.19±0.34 16.378 0.000術后住院時間（d）15.01±1.67 10.21±2.06 12.142 0.000

2.2 兩組并發癥發生率比較 實驗組術后并發癥發生率略低于對照組，但差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

我國胃癌發病率僅次于肺癌、肝癌，其發生與食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物密切相關，多發于長期食用薰烤、腌制食物人群[5-6]。多數患者早期無明顯癥狀或僅伴有上腹部不適非典型癥狀，易與胃炎、消化不良相混淆，不易受重視，被確診時多已為進展期，浸潤程度較高，治療難度大，轉移、復發風險高，預后相對較差[7-8]。開腹胃癌D2 根治術是臨床治療進展期胃癌的有效手段，能徹底切除病灶、準確止血、淋巴結清掃徹底，改善患者病情，提高生存質量[9]。但隨著臨床治療發現，因開腹手術切口大，術中失血量多，會增加患者術后疼痛程度及感染風險，不利于患者早期康復。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術時間相對較長，可能與進展期胃癌腫瘤血供豐富，體積較大，手術操作空間相對較小，周圍組織解剖結構、界限不清，加上患者多伴有水腫，會增加暴露術野難度和手術操作難度有關。本研究結果表明，兩組淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率比較差異無統計學意義；實驗組切口長度、術后首次排氣時間和住院時間短于對照組（P＜0.05），術中出血量、術后鎮痛次數低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術治療效果及安全性與開腹手術相當，但腹腔鏡手術具有減輕創傷、緩解疼痛，且術后恢復快的特點。腹腔鏡能放大視野，微小血管和神經解剖結構均可清晰顯示，術野清晰，可提高操作精確度，避免損傷血管和正常組織，減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，利于患者早期下床活動，促進病情恢復[10-12]。同時，腹腔鏡手術操作是在相對封閉環境下實施，感染風險相對較低；術中切口小，能較好地保留腹壁完整性，切口更加美觀。

綜上所述，腹腔鏡輔助進展期胃癌D2 根治術具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，治療效果、安全性與開腹手術相當，值得臨床推廣應用。