低濃度局麻藥椎管阻滯在潛伏期分娩鎮痛中的應用

任敏 張昊

分娩時所產生的疼痛稱為產痛，研究指出，由于產痛所帶來的疼痛指數較高，使產婦在分娩時承受了極大的生理和心理上的痛苦，部分產婦甚至會因為過于強烈的產痛導致嚴重應激的發生[1]，影響分娩結局和胎兒健康，同時，產痛也是導致產婦發生產后出血、產后抑郁等不良產后反應的重要原因[2]。隨著臨床研究的不斷深入，分娩鎮痛已經在臨床中逐步應用，其中低濃度局麻藥椎管內阻滯是臨床中應用最廣的分娩鎮痛方式[3]。椎管內阻滯是將局麻藥通過注射的方式注入椎管腔隙以阻滯神經的傳導功能，降低感覺神經的興奮性，達到控制疼痛發生的目的[4]。目前，常規的低濃度局麻藥椎管內阻滯是在產婦進入第一產程活躍期時進行藥物的注射[5]，有研究表明，第一產程活躍期到來前，產婦往往已經經歷過潛伏期的強烈疼痛，此時進行分娩鎮痛，其效果會受到一定的影響[6]。關于低濃度局麻藥椎管內阻滯的注射時機的研究一直是臨床中的重點，本研究旨在通過對比分析，探究低濃度局麻藥椎管阻滯在潛伏期分娩鎮痛中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年10月收治的初產婦120例。將所有產婦隨機分為潛伏組和活躍組，每組60例。潛伏組產婦年齡22～32歲，平均年齡(27.89±4.26)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.52±1.13)周；體重58～79 kg，平均體重(68.92±6.24)kg；初次妊娠產婦46例。活躍組產婦年齡21～32歲，平均年齡(27.44±4.11)歲；孕周37～40周，平均孕周(39.31±1.02)周；體重57～81 kg，平均體重(69.52±6.88)kg；初次妊娠產婦43例。2組產婦的一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)產婦均為初次分娩；(2)于我院進行產前相關檢查，檢查結果為健康待產婦，且臨床資料完整；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)產婦存在妊娠相關并發癥；(2)生產時發生胎膜早破、胎盤早剝等危重癥情況；(3)產婦存在原發性惡性腫瘤或其他疼痛相關疾病；(4)存在吸煙、酗酒等不良生活習慣的產婦；(5)存在肝、腎、血液、心血管等系統嚴重疾病的產婦；(6)未能配合完成所有檢查或調查的產婦。

1.3 方法 2組產婦在進入待產室后均進行常規的監護工作，監測產婦心率、血壓等相關生命體征，并使用胎心監護儀對胎兒進行胎心監護。潛伏組產婦在潛伏期即進行分娩鎮痛，在宮口打開約為1～2 cm時開始分娩鎮痛，活躍組產婦在活躍期開始進行分娩鎮痛，在宮口打開>3 cm時開始分娩鎮痛。2組產婦均采用低濃度局麻藥椎管阻滯進行鎮痛，在產婦第3～4腰椎間隙行硬膜外麻醉穿刺，注入2%利多卡因鹽酸注射液3 ml(西安迪賽生物藥業有限責任公司)，觀察10 min 后如產婦未出現明顯不良反應則繼續進行操作，如出現不良反應，則需要對癥處理，停止分娩鎮痛。保持鎮痛平面控制在第10胸椎以下，無不良反應的產婦繼續注入0.1%羅帕卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)+0.5 g/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)混合液，使用硬膜外患者自控鎮痛泵，持續劑量為5 ml/h，自控濃度為3 ml/次。宮口全開時停止使用患者自控鎮痛泵。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較2組產婦的產程時長：包括第一產程和第二產程。

1.4.2 比較2組產婦分娩方式：統計并比較2組進行自然分娩、陰道助產和剖宮產的例數。

1.4.3 比較2組分娩鎮痛前后疼痛評分的變化：在分娩鎮痛前、鎮痛后10 min、鎮痛后30 min，使用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，取長度10 cm的橫向紙片記錄1～10分，無痛為0分，劇痛為10分，得分越高表明疼痛越劇烈。

1.4.4 比較2組產婦催產素的使用情況和產后出血量、催產素使用標準：產婦宮縮間隔時間>5 min、每次宮縮持續時間<30 s、宮口擴張未有明顯進展；在胎兒娩出后立即在產婦臀部下方放置儲血器皿，計算產后出血量。

1.4.5 比較2組新生兒情況：包括新生兒體重和Apgar評分，使用Apgar評分對新生兒窒息情況進行評估。

2 結果

2.1 2組產婦的產程時長比較 潛伏組產婦的第一產程和第二產程時長均短于活躍組產婦(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦的產程時長比較

2.2 2組產婦分娩方式比較 2組產婦分娩方式差異有統計學意義(P<0.05)，潛伏組產婦自然分娩率為65.00%，高于活躍組(50.00%)，潛伏組產婦剖宮產率為15.00%，低于活躍組(25.00%)。見表2。

表2 2組產婦分娩方式比較 n=60，例(%)

2.3 2組分娩鎮痛前后疼痛評分變化情況比較 2組患者分娩鎮痛前疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛后10 min、30 min時，潛伏組的疼痛評分均低于活躍組(P<0.05)。見表3。

表3 2組分娩鎮痛前后疼痛評分的變化情況比較 n=60,分,

2.4 2組產婦催產素使用情況和產后出血量比較 潛伏組縮宮素使用率為20.00%，活躍組使用率為31.67%，差異無統計學意義(P>0.05)。2組產婦產后出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產婦催產素使用情況和產后出血量比較 n=60

2.5 2組新生兒情況比較 2組新生兒體重差異無統計學意義(P>0.05)，潛伏組新生兒1 min和5 min Apgar評分均高于活躍組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組新生兒體重和Apgar評分比較

3 討論

分娩時產婦伴有強烈的產痛，這種產痛一方面會導致產婦自身應激狀態的發生，使得其體內兒茶酚胺類物質生成增多，引起血壓的升高、心率的增快，且對子宮收縮力有著負面影響，不利于產婦宮口的擴張，進而大大延長了產程時長，導致難產的發生幾率升高[7]，另一方面產痛也會對胎兒早產影響，由于血壓和血流的變化，胎兒的供血會受到影響，在產婦長時間未能娩出胎兒的情況下，宮內的血氧含量將急劇下降，引起胎兒呼吸窘迫的發生，影響新生兒的健康[8]。除了引起不良的生理影響外，產痛還會影響產婦的心理狀態，尤其是沒有生育經驗的初產婦，劇烈的疼痛使得產婦更易產生抑郁、焦慮等負面情緒[9]，不利于產婦的產后恢復，同時由于產婦在生產時對產痛的恐懼感，還會導致不必要的剖宮產增多，影響產婦的身體恢復。目前，多種分娩鎮痛在臨床中逐漸應用，其中以低濃度局麻藥椎管內阻滯的應用最多，常規的椎管內阻滯鎮痛是在第一產程的活躍期進行的[10,11]，但研究指出[12]，此時進行椎管內阻滯，產婦已經經歷了一定時間的產痛，該時間段內由于疼痛所帶來的生產風險是無法避免的，因此需要將實施椎管內阻滯的時間提前至潛伏期進行，可以更有效地減少產痛對產婦分娩的負面影響。本研究旨在通過對比分析，探究低濃度局麻藥椎管阻滯在潛伏期分娩鎮痛中應用效果。

潛伏期實施分娩鎮痛能夠縮短產程時長，利于產婦分娩的順利進行，自然分娩率提高、剖宮產率下降，改善了產婦的分娩方式。相較于活躍期進行分娩鎮痛，潛伏期即實施分娩鎮痛能夠盡快使產婦從產痛中緩解出來，椎管內阻滯后產婦的感覺神經功能受到了抑制，在潛伏期分娩鎮痛能夠更好的幫助產婦提高對后續產痛的耐受度[13]，避免由于已經經歷過的劇烈疼痛所產生的恐懼、不安等負面情緒，一方面使得產婦對于后續治療或試產的配合度提高，減少了由于疼痛或其他心理、社會因素導致的剖宮產，另一方面對疼痛的高耐受度也使得產婦的產道強直收縮減少，進而發生更多利于生產的宮縮，從而使得產婦能夠進行自然分娩。在對2組產婦鎮痛效果的研究中發現，2組患者在分娩鎮痛前疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，均為劇烈的疼痛；在鎮痛后10 min、30 min時，潛伏組疼痛評分均低于活躍組(P<0.05)。潛伏期提前進行分娩鎮痛能夠達到更好的鎮痛效果，同時無產婦發生運動阻滯，說明在潛伏期內實施低濃度局麻藥椎管內阻滯能夠達到理想的鎮痛效果。高質量的鎮痛是分娩鎮痛的首要目標，也是達到后續治療目的的基礎[14]。潛伏期分娩鎮痛在提早鎮痛、優質鎮痛的基礎上，能夠更好地消除產婦的緊張情緒，對大腦皮層的情緒調控有一定的影響，進而使得產婦能夠更好的進行宮縮，盆底肌功能也受到良性調節，產婦在此基礎上能夠更好地擴張宮口，實現自然分娩。且由于潛伏期分娩鎮痛能夠縮短第一產程的時長，因此產婦能夠保留更多的體力在第二產程中，促使產婦進行更為有力的收縮，保障了自然分娩的順利進行。同時，結果顯示，潛伏組縮宮素使用率為20.00%，與活躍組產婦使用率差異無統計學意義(P>0.05)；2組產婦產后出血量差異無統計學意義(P>0.05)。潛伏期分娩鎮痛對催產素或產后出血無明顯的影響，說明潛伏期進行椎管內阻滯不會影響產婦子宮的收縮功能，一方面是由于椎管內阻滯能夠精確地麻醉感覺神經，避免對運動神經的損傷，另一方面是由于產婦在潛伏期鎮痛后能夠有更多的精力促進宮縮的發生。同時，潛伏期分娩鎮痛對產后出血未有明顯的影響，用藥的安全性仍在較為理想的范圍內。

由于新生兒的健康也是衡量分娩質量和鎮痛效果的重要標準，本研究還對新生兒進行了影響分析，結果顯示2組新生兒體重的差異無統計學意義(P>0.05)，潛伏組新生兒1 min和5 min的Apgar評分均高于活躍組(P<0.05)。低濃度局麻藥的使用保證了分娩鎮痛的安全性，避免麻醉藥物穿透胎盤進入胎兒體內，羅帕卡因對于子宮胎盤血流無影響，是分娩鎮痛中應用較多的麻醉藥物。潛伏期內應用羅帕卡因進行椎管內阻滯麻醉能夠提高新生兒的Apgar評分，即胎兒窘迫的發生率或發生傾向更小。由于潛伏期內分娩鎮痛能夠達到更好、更快速的鎮痛效果，產婦的循環血流保持在了一個平穩的水平，進而使得子宮微血管的平滑肌處于較為松弛的狀態，進而保障了胎盤血流的充足，如果產婦發生嚴重的產痛，其胎盤的血氧供給將受到抑制，導致胎兒宮內狀態的異常，進而使得新生兒呼吸窘迫的發生，這不僅會影響新生兒的健康水平，同時會導致產婦選擇剖宮產，影響產婦的后續恢復情況[15]。提前進行低濃度局麻藥椎管內阻滯，在提高鎮痛效果的同時，避免產婦發生嚴重的應激狀態，影響體內循環血流，避免胎兒窘迫的發生，提高了分娩質量。

綜上所述，在第一產程潛伏期時對產婦進行低濃度局麻藥椎管內阻滯能夠縮短第一產程和第二產程的時長，利于分娩的順利進行，使產婦能以更好的身體狀態進行自然分娩，減少由于剖宮產所導致的分娩風險，減少不必要的剖宮產的發生。同時，在潛伏期內進行椎管內阻滯不會增加催產素的使用，且對產后出血無明顯的負面影響。對新生兒而言，潛伏期內實施分娩鎮痛可以降低胎兒窘迫的發生率，提高胎兒的分娩質量。從整體實施效果看，在第一產程潛伏期時對產婦進行低濃度局麻藥椎管內阻滯能夠達到更為理想的分娩鎮痛效果，且安全性較好，值得在臨床中推廣應用。