自然分娩高危新生兒視網膜出血的相關因素分析

官京會 毛國順 李敏

新生兒視網膜出血(retinalhemorrhag，RH)是指新生兒出生1個月內出現視網膜出血癥狀的一種常見新生兒疾病[1]。關于RH的發病病因尚未明確，其分娩方式、孕婦疾病、胎兒疾病等多種因素均可導致發病。而新生兒眼底不同程度的出血以及出血的部位等，均影響新生兒后期視力發育[2]。2003年美國眼科學會明確指出，關于新生兒眼底病變篩查重要性及新生兒期開始進行眼部檢查的建議[3]。由于新生兒無溝通能力，無法通過語言表達眼部不適，進而造成早期難以發現眼部病變，隨著病情進展，往往錯過最佳治療時機，嚴重影響患兒健康及家庭生活質量[4]。因此，對新生兒進行眼底篩查，對早期眼部病變診療具有重要意義。既往研究發現，將第三代廣角數碼視網膜成像系統(retcam Ⅲ)應用于嬰幼兒視網膜中檢測中，已取得良好效果[5]。但在自然分娩高危新生兒RH研究報告較少，故本研究筆者通過Retcam Ⅲ檢查患兒眼底特征，以探討其臨床效果及影響因素，皆為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院內醫學倫理委員會批準。選取2020年1～12月我院新生兒重癥監護病房收治的自然分娩高危新生兒80例為研究對象，其中男42例，女38例；出生體重2 220～4 380 g，平均出生體重(3 256.8±444.1)g。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均符合高危新生兒的各項指征；②均符合《視網膜血管病的診療指南》[6]中關于自然分娩高危新生兒視網膜出血的診斷標準；③出生時無任何先天性畸形或全身疾病；④均獲得患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并先天性白內障、先天性心臟病、眼部感染等嚴重疾??；②胎齡≤34周的早產兒；且出生體重≤2 kg的低體重患兒；③伴有凝血功能障礙、血小板減少癥等出血性疾病患兒。

1.3 方法 所有新生兒在出生后7 d內接受眼底檢查。檢查前,將其檢查項目、檢查重要性及風險性等相關注意事項詳細告知新生兒家屬。新生兒在篩查前2 h 禁食水，檢查前1 h給予復方托呲卡胺滴眼液(日本Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.,10 ml)充分散瞳，1滴/次，每10分鐘滴眼1次，共3次。滴眼結束后，采用干棉球壓迫淚囊，防止鼻腔吸收。充分散瞳后，新生兒呈仰臥于輻射臺上，并固定其頭部。采用鹽酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,15 ml)麻醉，在角膜表面涂氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥股份有限公司，3.5 g)，采用第三代廣角數碼視網膜成像系統 RetCam Ⅲ(美國 Clarity醫療器械有限公司)進行眼底檢查，先右眼后左眼，依次檢查，對視網膜出血患兒情況進行記錄。同時對新生兒的眼底血管發育情況進行觀察，并根據《小兒眼科學診斷標準》[7]評估是否存在眼底病變。

1.4 評價標準 (1)自然分娩高危新生兒視網膜出血的影響和單因素分析：對自然分娩高危新生兒窒息、頭顱血腫、顱內出血、胎齡、羊水污染、臍繞頸等情況進行分析。(2)視網膜出血與母體因素的單因素分析：包括高齡產婦、分娩史、妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合癥、催產素催產等情況進行分析。(3)以單因素分析結果中差異有統計學意義的因子為自變量作多因素Logistic逐步回歸分析其獨立危險因素。

2 結果

2.1 80例自然分娩高危新生兒視網膜出血影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，窒息、頭顱血腫、顱內出血、胎齡、羊水污染、臍繞頸均與高危新生兒視網膜出血的發生存在相關性，其中早產兒、有窒息史、有頭顱血腫、顱內出血率較高、有羊水污染、有臍繞頸的患兒出現新生兒視網膜出血率顯著較高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 80例自然分娩高危新生兒視網膜出血的影響因素的單因素分析 例(%)

2.2 視網膜出血與母體因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，高齡產婦、產次、妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征、催產素催產均與高危新生兒視網膜出血的發生存在相關性，其中高齡產婦、分娩≥2次、使用催產素者、患有妊娠高血壓綜合征及妊娠糖尿病者出現新生兒視網膜出血率顯著較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 視網膜出血與母體因素的單因素分析 例(%)

2.3 自然分娩高危新生兒視網膜出血的影響因素的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，胎齡、頭顱血腫、顱內出血、窒息、羊水污染、臍繞頸、分娩≥2次、合并妊娠糖尿病及妊娠高血壓綜合征均是影響新生兒視網膜出血的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 自然分娩高危新生兒視網膜出血的影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

高危新生兒是指生命在近期或者遠期處于危險因素中需要監護的新生兒。研究表明，高危新生兒受母體高危因素或者胎兒因素的影響均容易影響嬰兒腦血管血液動力系統，增加大腦損傷風險性，繼而引發眼底出血[9]。相關統計顯示，高危新生兒RH發病率高達34.8%[10]。但因新生兒無語言溝通能力，往往發現到就診時，其視力已經存在不可逆損傷。彭亞力等[11]研究認為，兒童時期出現斜視、弱視、屈光參差等癥狀均可能和新生兒時期眼底疾病相關。因此，早期眼底篩查對治療眼部異常尤為重要。近年來，新生兒眼底篩查已逐漸受到臨床醫學的重視，新生兒眼病篩查也隨之廣泛開展[12]。但目前關于新生兒RH的病因尚未明確，分娩方式、孕婦疾病、胎兒疾病等多種因素均可導致發病[13]。因此，明確新生兒RH的相關因素也成為臨床針對該疾病亟待解決的難題。

本研究分別對正常新生兒及自然分娩高危新生兒進行眼底篩查，以探討其影響RH發病的相關因素。已有研究證實，RH與新生兒的分娩方式有關，其中自然分娩的新生兒RH出血率明顯高于剖宮產，分娩過程中，頭部受產道擠壓，從而誘發顱內壓急速上升，導致靜脈回流受阻，視盤毛細血管破裂引發RH[14]。加之陰道分娩過程中可能使用催產素、縮宮素等，或采用產鉗助產或擠壓，均可能成為RH發生的重要因素。

既往研究發現，除分娩方式影響外，窒息、缺氧也是造成新生兒RH的危險因素，窒息可能導致顱內靜脈壓升高，而新生兒未發育完全，其血管系統對壓力的變化較為敏感，易引起血管破裂，同時缺氧可引起視網膜毛細血管內皮細胞壞死、視網膜靜脈擴張、血容量增加，進而引起視網膜血管擴張或出血[15]。同時視網膜血管與腦血管緊密相關，高危新生兒若存在眼底出血、視乳頭周圍出血等，必定存在顱內出血，因此，顱內出血可能也是發作RH發病的重要因素。同時，新生兒RH發病還可能和羊水污染、臍繞頸有關，羊水污染、臍繞頸可能引起胎兒宮內窘迫，產生不同程度窒息，影響胎兒血液循環，出生后視網膜血液循環再灌注，壓力增高，引起RH。本研究結果表明窒息、頭顱血腫、顱內出血、早產、羊水污染、臍繞頸等因素均以HR發病因素有關。

顧信佳等[16]學者研究指出，高危新生兒RH發病因素可能和孕婦高危妊娠因素有關，如糖尿病、妊娠高血壓綜合征等。妊娠高血壓綜合征患者的胎盤著床時存在急性動脈粥樣硬化改變，引起胎盤絨毛組織出現梗死、壞死，導致胎兒缺少對氧氣、營養物質的吸取，從而導致腦組織代謝物堆積，血管通透性增加，故而引發RH。本研究結果顯示，母體出現妊娠高血壓綜合征導致其發病率高達53.13%，出現糖尿病的發病率為85.71%，這說明母體情況對新生兒視網膜出血發生的影響不容忽視，母體妊娠高血壓綜合征、糖尿病均可能是RH發病的重要因素，研究結果中同時還發現，高齡及≥2次分娩產婦誘發HR的發生率分為75.00%、47.06%，均顯著高于非高齡初產婦，可能因為產婦高齡及分娩≥2次均屬于高危妊娠范疇，產婦自身情況可能不適宜行陰道分娩，可采用剖宮產，避免順產過程可能造成的機械損傷，減少新生兒視網膜出血。由于本次篩查對象僅對我院產科及新生兒重癥監護病房，樣本局限性較大，不能全面反應新生兒眼底病變情況及影響因素，今后還需擴大新生兒眼底篩查工作以預防早期眼科疾病，建立新生兒眼底篩查隨訪機制，以保護嬰幼兒視力遠期視功能。

綜上所述，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內出血、臍繞頸、羊水污染以及妊娠高血壓綜合征與新生兒并發RH的發生均具有相關性，眼底篩查工作有助于盡早發現、預防眼科疾病，為新生兒視力功能發育提高保障。