蠶食清創法聯合封閉負壓引流術治療糖尿病足的臨床研究

宋文菊 杜新芝 張耘 張輝 閆燕

據全球統計糖尿病患者總數為4.63億，我國作為人口大國，糖尿病患者人口眾多，居全球首位，約占1.144億[1]。隨著糖尿病病史延長，會導致多個并發癥包括心血管疾病、糖尿病視網膜病變，糖尿病神經病變，糖尿病性腎病，糖尿病下肢動脈病變，糖尿病足。糖尿病足作為糖尿病的嚴重并發癥，嚴重時可導致截肢甚至危及生命。在糖尿病的患者，中國將近25%患者會并發潰瘍，80%糖尿病患者下肢截肢是由足部潰瘍引起的，糖尿病足潰瘍死亡率高達11%，而截肢患者死亡率高達22%，成為糖尿病患者致殘及致死的主要原因之一[2]。糖尿病足潰瘍創口為中通常有多種微生物，如細菌等。而暴露的無活力的組織為微生物的繁殖提供了良好的環境。細菌的繁殖可以產生生物膜，其為一種多聚糖-蛋白質復合物，細菌菌群隱藏其中成為細菌生存的保護層，并可導致抗生素抵抗，最終延緩或阻礙了創口的愈合。慢性創口的愈合需要合理的創面處理，包括清創術和控制感染。慢性創口必須轉變成急性的有愈合條件的創口環境，也就是必須通過清創術清除創口內異物、壞死和缺血組織，減輕創口的感染，從而既有利于臨床醫師評價潰瘍的嚴重性及深度，也可據此采取相應的治療措施[3]。清創的次數、頻率視創口面發展情況而定，清除變性壞死肌腱，盡量避免損傷正常組織；消滅潛行死腔，排除深部積膿，保持引流通暢為目的。在糖尿病足潰瘍患者的臨床護理中，適當的沖洗和清創可促進潰瘍創面的愈合，對提高患者的生活質量有積極作用。目前，這項研究已經完成，相關成果已經匯編。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月我院接受治療的226例糖尿病足患者為研究對象，隨機分為觀察組(n=126)和對照組(n=100)。2組性別比、平均年齡、病史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經過臨床診斷及病理檢測確診患有2型糖尿病患者；②癥狀符合《糖尿病足(肢端壞疽)臨床診斷與治療新概念》中關于糖尿病足制定的診斷標準；③年齡：40～80歲；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并肝、腎等器官功能障礙及嚴重營養不良患者；②糖尿病重癥患者；③具有出血傾向患者；④其他原因所致的足部潰瘍疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用蠶食清創術。

1.3.2 觀察組：在蠶食清創的基礎上進行負壓閉式引流。徹底清創后，保持空腔開放，切除壞死組織。根據患者傷口的形狀和面積，制作合適的VSD泡沫，同時保留引流管的長度，將所構建的半透膜覆蓋在患者潰瘍表面，閉合傷口，連接負壓引流裝置，并附加持續負壓吸引[4]。在治療過程中，密切觀察患者在VAD材料下的肉芽生長情況，以確定是否進行下一次皮膚移植。對于深部感染和大傷口的患者，需要根據分泌物的多少更換VSD材料，直到傷口愈合[5]。

1.4 觀察指標 (1)觀察不同Wagner分級，入選患者血紅蛋白(Hb)、C-反應蛋白(CRP)，紅細胞沉降率(ESR)、白蛋白(Albumin)水平變化；Wagner分級將患者病足程度分為0～5級，其中出現潰瘍危險，但當前還未出現潰瘍視為0級；而皮膚淺表出現潰瘍，但目前未受到感染視為1級；皮膚出現深部潰瘍，并有筋膜，無腫膿和骨受累情況視為2級；皮膚有深度潰瘍及膿腫，骨受累導致骨髓炎視為3級；而皮膚表面有局限性壞疽，足尖及遠端有較大范圍感染視為4級；而出現全足壞疽，病變情況嚴重則判斷為5級[6]。(2)統計2組患者治療后換藥次數、抗生素使用時間、創面愈合時間及住院時間，并以創口表面干結，無須換藥為愈合標準。(3)采用免疫組織化學染色法測定創面中轉化生長因子-β(TGFβⅠ)和其Ⅱ型受體(TβRⅡ)陽性指數，其數值越高表示生長因子生成越多。

2 結果

2.1 不同Wagner分級患者實驗室數值比較 隨著Wagner分級增加，WBC、CRP，ESR等各項炎癥指標隨之升高；Hb、Albumin等營養指標隨著Wagner分級的增加而減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同分級患者的實驗室數值分析

2.2 2組治療效果比較 觀察組治療后換藥次數、抗生素使用時間、創面愈合時間及住院時間均優于對照組，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療效果比較

2.3 2組生長因子水平比較 治療前，2組TGFβⅠ指數、TβRⅡ指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，觀察組TGFβⅠ指數、TβRⅡ指數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

糖尿病患者有下肢感染、潰瘍和(或)深部組織損傷，病因有：(1)神經病病變：感覺、運動和自主神經病變；(2)血管病變；(3)循環障礙；(4)免疫障礙；(5)皮膚中促進皮膚生長的胰島素生長因子-1(IGF-1)減少有關。糖尿病足潰瘍是葡萄糖代謝紊亂的前因和多因素作用的結果[7，8]。臨床表現為不同程度的足部潰瘍、感染、壞疽，甚至破壞骨關節系統。如果不及時積極治療，會導致潰瘍面擴大，骨關節系統嚴重受損，病程長且反復，肢體病變引起局部壞死時，組織修復困難。導致截肢、死亡等各種嚴重后果。因此，有效促進潰瘍創面愈合，對預防潰瘍的持續發展，降低截肢率具有重要意義[9]。

表4 2組生長因子水平比較

糖尿病足部潰瘍是糖尿病常見的并發癥之一。潰瘍是一種經久不愈的傷口，表現為皮膚缺損，皮膚下面的脂肪、肌肉和骨外露。我國糖尿病患者接近1.4億人，每10個糖尿病患者中就有1個人發生過足部潰瘍[10]。

清創術是一種常用的外科技術，除去創面內的異物及血凝塊，切除創面內失活組織，對創緣做必要的修整，保證排液通暢，力求使新鮮污染創面轉變為新鮮手術創面，以達到清潔傷口、降低感染率等目的，爭取一期愈合[11]。但糖尿病足潰瘍因血糖長期控制不好，局部組織缺血和神經病變變得難以愈合，常規清創更具侵襲性，且易導致清創過度或其他機械損傷，出現創面擴大，進行性壞死，這不利于傷口上新肉芽的生長、傷口愈合，并在一定程度上增加了感染機會。蠶食清創術是一種分階段進行的清創方法[12]，在臨床上，清創是根據患者受影響區域的特點進行的，如血液供應、潰瘍面積和潰瘍程度。遵循由軟至硬，從周邊至中央，少量多次清除壞死組織。延緩壞死組織向深部肌腱及肌肉組織擴散，避免了一次性大清創造成損傷過大而不利于傷口愈合的缺點。待血供恢復后再進行全面清創，確保清創效果不致使傷口擴大，而血供恢復更有利于肉芽再生，從而促進傷口愈合。

封閉式負壓引流技術又稱負壓創面治療技術，是指用內含有引流管聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VAD輔料)來覆蓋或填充皮膚，軟組織缺損的創面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創面愈合的一種治療方法[13，14]。對治療難愈合的創面或傷口，對治療潰瘍、褥瘡、糖尿病足、化膿性感染、手術后切口感染、血腫及積液等具有重要意義，效果顯著。封閉式負壓引流技術治療過程包括清創、控制水腫，減少滲出，減少局部細菌數量，以及改善局部血供將創面大量的滲出持續引流，從而減輕了局部的水腫[15]，因這些滲出液中存在大量感染壞死物質，以及細菌，因而能同時有效的降低局部細菌的數量，進而促進局部血液循環，使創面條件得到改善，通過負壓產生的機械牽拉物理效應，替代了正常的細胞外基質，刺激細胞增殖的作用局部細胞的增殖標志著機體重新開始了創面愈合的過程，創面的滲出液中存在大量的蛋白水解酶，特別是金屬蛋白和細胞因子，這些物質消弱了細胞外基質對于創面愈合的作用，封閉式負壓引流技術能夠及時清除此類毒素物質，為創面愈合提供了條件[6，16]。

良好的清創引流是治療糖尿病足潰瘍的關鍵[17]。蠶食清創比傳統手術清創更有效。結合閉式負壓引流，可加速血液供應恢復，降低感染風險。其協同作用對糖尿病足潰瘍的治療具有重要意義。余文林等[18]研究表明以156例糖尿病足潰瘍患者為研究對象，在常規綜合治療的基礎上，根據不同患者的血供、創面及組織壞死特點，采用蠶食清創進行清創治療，并輔以閉式負壓引流技術和植皮或皮瓣修復。結果4例失訪患者行手術切除，152例潰瘍經治療痊愈，平均治療時間僅56 d。結果表明，蠶食與清創聯合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍。階段性、漸進性清創結合閉式負壓引流能有效防止清創過度導致潰瘍擴大，建立良好的創面微環境。有利于肉芽再生和創面愈合，為以后的修復治療提供良好的依據，從而提高臨床治愈率。

TGFβ在創傷愈合、纖維化癥、胚胎發育、免疫調節及腫瘤發生中起重要作用[19]。在傷口愈合過程中，轉化生長因子TGFβ是最重要的細胞因子，TGFβ參加了炎癥期、肉芽組織形成期、瘢痕形成期[20]。TGFβ是一種多功能的蛋白多肽，增加基質合成，阻止已合成的ECM降解，亦可對MMPs和TMPs進行調控，他們的表達調控和定時釋放與糖尿病足潰瘍愈合直接相關[21]。本研究表明與對照組相比，觀察組的TGFβⅠ指數為(5.3±1.3)，TβRⅡ指數為(13.5±1.1)，對照組的TGFβⅠ指數為(5.1±1.2)，TβRⅡ指數為(13.4±1.8)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，觀察組的TGFβⅠ指數為(35.2±1.8)，TβRⅡ指數為(42.4±2.9)，對照組的TGFβⅠ指數為(6.5±1.3)，TβRⅡ指數為(15.1±2.3)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

由本研究的結果可知，對于治療效果進行對比分析，觀察組治療后換藥次數為(2.2±0.3)次、抗生素使用時間為(5.6±3.1)d、創面愈合時間為(28.5±10.1)d及住院時間為(25.6±3.3)d，對照組治療后換藥次數為(5.1±0.2)次、抗生素使用時間為(12.9±2.9)d、創面愈合時間為(62.4±9.8)d及住院時間為(46.1±2.7)d，差異有統計學意義(P<0.05)。由研究結果可知，蠶食清創法聯合封閉負壓引流術換藥次數少、抗生素用藥時間短、創面愈合時間短，促進糖尿病足的潰瘍愈合。

蠶食清創結合封閉負壓引流治療糖尿病足潰瘍療效顯著，有利于改善血液循環和創面微環境，促進肉芽生長和創面愈合，降低潰瘍惡化和截肢的風險，減少臨床醫生工作強度，不用每日換藥，可5～7 d換藥1次。減少醫療費用。此外，糖尿病足潰瘍是多種因素共同作用的結果，血糖控制不良是主要原因[22]。因此，在糖尿病足潰瘍的治療中，需要加強血糖管理，避免糖尿病足潰瘍的持續惡化或復發。

綜上所述，在糖尿病足患者中應用清創術聯合負壓封閉引流術治療，效果顯著，在臨床應用及推廣具有很大意義。