CT引導下腹膜后腫瘤碘-125粒子植入術

王澤陽 任文君 張宏濤 底學敏 王娟

腹膜后間隙位于腹膜后壁壁腹膜與腹內筋膜之間，此處發生的腫瘤分為原發性和繼發性兩種[1]，原發腹膜后腫瘤主要起源于腹膜后間隙的軟組織腫瘤，為臨床少見腫瘤，發病率為0.5/10萬～1.0/10萬，占人體惡性腫瘤的0.01%～0.30%，其中70%～80%為惡性腫瘤[2,3]，組織來源包括間葉組織、神經組織、胚胎殘留組織等，大多惡性程度低，平滑肌瘤主要發生于女性，胚胎性橫紋肌肉瘤最常見于兒童和青少年。由于臟器遮擋，早期癥狀不明顯，故早期不易發現，就診時大多腫瘤巨大。繼發腹膜后腫瘤主要為經血液、淋巴途徑經外周轉移而來的腫瘤，多為晚期惡性腫瘤。臨床主要表現為腹部不適及腰背疼痛癥狀。腹膜后間隙位置深、范圍大，解剖結構復雜，毗鄰重要大血管、神經、臟器，手術完整切除難度大，且易復發，僅有20%～75%的患者可以達到完整切除，綜合治療為提高腫瘤患者的生活質量和預后的關鍵[4-6]。在局部治療手段中，碘125(125I)放射性粒子植入術是新興的微創治療手段，屬于內照射范疇，但不同于外放療，125I粒子發射的γ射線射程短，因此對周圍組織損傷小，全身毒副反應低，目前已在臨床實體瘤的治療中獲得一定的發展。本文旨在通過分析腹膜后腫瘤采用CT引導下125I粒子植入術治療的臨床療效，為腹膜后腫瘤治療選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2018年11月就診我科并行CT引導下125I粒子植入術治療的腹膜后腫瘤患者11例，其中男8例，女3例;年齡54～79歲，平均年齡(68.36±8.69)歲；原發腹膜后腫瘤3例，均為平滑肌肉瘤，其余8例均為轉移淋巴結；其中食管癌3例，胃癌1例，胰腺癌1例，宮頸癌1例，肝、膽管癌2例。腫瘤長徑34.71～115.00 mm，平均(54.32±22.98)mm。部位：腹腔干、腸系膜上動脈根部3例，右腰淋巴結1例，左腰淋巴結6例，中間腰淋巴結1例。

1.2 儀器設備 (1)計算機三維計劃系統(3D-TPS)Prowess 3D Version 3.02，美國SSGI公司；(2)18G粒子植入針、1820-C型和Mick200-TPV 植入槍等，美國Mick Radio-Nuclear公司；(3)放射性125I粒子：6711-99型，活度0.4～0.8 mCi，北京智博醫藥公司；(4)放射性活度計：RM-905a型井型電離室，中國計量科學研究院。

1.3 術前準備 術前按手術體位行CT定位掃描，將CT影像以DICOM格式傳輸到TPS系統里，三維重建靶區后制定手術計劃，設定處方計量，得出術前DVH圖，計算粒子數量、活度、空間分布及進針路徑，進針路徑避開重要臟器及大血管。術前禁食12 h，給予鎮靜、止疼，術前6 h起每隔1 h口服5%碘海醇100 ml。

1.4 操作步驟 患者取俯臥位，固定體表定位標記，掃描CT，依據CT圖像及術前計劃標記進針，規避危及器官，每隔0.5～1 cm植入125I粒子，進行術中計劃保證劑量。術后行劑量驗證，得出DVH圖。

1.5 術后處理 術后臥床休息12 h，觀察生命體征、疼痛及出血表現，若術中有穿刺腸管，術后需禁食48 h，給予靜脈營養支持及抗感染治療。

1.6 療效評價

1.6.1 疼痛評估：以患者主訴為主的簡易分級法(NRS法)分四級：0分：無痛；1～3分輕度；4～6分中度；7～10分重度。

1.6.2 腫瘤療效評估：療效評價參考RECIST1.1實體瘤療效評價標準，計算有效率=(CR+PR)/總數×100%；隨訪無進展生存時間(PFS)：患者接受粒子植入術治療開始，至觀察到疾病進展或者發生因任何原因的死亡之間的時間。

2 結果

2.1 粒子植入情況 11例患者均完成術前計劃，一次性植入10例，分2次植入1例，共植入粒子18～52顆，平均(36.27±11.66)顆，粒子活度0.4～0.8 mCi，術后劑量驗證顯示：轉移淋巴結劑量平均(91.39±27.42)Gy，原發腹膜后腫瘤劑量平均(104.00±9.17)Gy。亞組分析放射劑量與療效之間的關系，以放射劑量100 Gy為界值，將11例患者分為2組，顯示>100 Gy的放射劑量療效更高(P<0.05)。見表1。

陪同毛德君妻子來的還有市中心醫院副院長周大國，一個風度翩翩的學者模樣，他從車上一下來就發現了出門迎候的盧局長一行人，老遠就伸出手喊盧局長。原來他們是認識的。盧成功也親熱地握著他的手說：“想不到也驚動了周院長。”

表1 粒子植入術前后治療效果比較 例

2.2 治療效果

2.2.1 疼痛控制情況:粒子植入術前與術后疼痛評分比較，顯示術前與術后患者疼痛分級差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 粒子植入術前后疼痛評分比較 例

2.2.2 腫瘤控制效果:粒子術后每隔2個月復查CT評價療效，隨訪時間截止2019年5月。所有患者均有不同程度縮小，CR 3例(27%)，PR 5例(45%)，SD 3例(27%)，總有效率(CR+PR)達73%(原發腹膜后腫瘤有效率達100%，繼發腹膜后轉移淋巴結有效率達63%)；PFS最長可達13個月，中位PFS 6個月。見圖1～3。

2.2.3 并發癥:11例患者均完成粒子植入術，手術過程順利，術中僅少量出血，量較多者靜脈應用止血藥物可止血。術中穿刺腸管者，術后禁食并應用抗感染治療，未出現腹膜炎等感染癥狀。術后穿刺處疼痛癥狀應用止疼藥物可控制，多于2 d內緩解。所有患者術后未出現消化道出血、腹腔出血、腸穿孔、腹膜炎、放射性腸炎、粒子移位等嚴重并發癥，無手術相關性死亡。

3 討論

腹膜后腫瘤少部分為原發性腹膜后腫瘤，大部分為惡性腫瘤的淋巴結轉移，腫瘤原發部位主要為腹部及盆腔，主要以腹部惡性腫瘤及婦科腫瘤的淋巴結轉移為主[7,8]。由于腹腔神經叢及神經根的受壓或受侵，臨床癥狀主要表現為腰背疼痛、腸道功能異常等癥狀。腹膜后腫瘤雖然發病率低，但起病隱匿，而且此處解剖結構復雜，包含大血管及重要臟器，既往多以外科手術干預為主，綜合化學治療、放射治療、靶向治療、介入治療及中醫藥治療等措施，大部分患者發現時已很難根治性切除，因耐藥、復發等情況出現，治療效果多不滿意，且治療的并發癥較多，患者生活質量較差[9]。

圖1 中間腰轉移淋巴結粒子植入術前CT表現；圖2：粒子植入術后2個月復查中間腰淋巴結出現明顯縮??；圖3：粒子植入術后8個月復查中間腰淋巴結顯示粒子聚集，臨床癥狀緩解，療效達CR

外照射使更復雜、精準的放射傳遞方法成為可能，例如IMRT、IGRT。而內照射即近距離放射治療，與直線加速器無創的進行遠距離治療相比，需要將放射粒子直接插入腫瘤或手術切除期間放入瘤床間質中，近距離放療的成功取決于準確的粒子植入。組織間永久性放射性粒子植入術是近年新興腫瘤微創治療手段，最先應用于前列腺癌，并在不斷的臨床實踐及研究中，成為前列腺癌的標準治療方式之一，被EUS、NCCN、AUA、ABS等寫入診療指南[12-14]。由于其療效確切，創傷小，不良反應小，廣泛應用于治療各部位實體腫瘤，如肺癌、肝癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤等，并取得一定的療效[15,16]。

125I粒子是人工合成的放射性同位素，由金屬鈦管封閉，能夠持續釋放低劑量γ射線，達到持續破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，誘導凋亡，抑制腫瘤的增殖，射線能量27～35 kev，半衰期59.4 d，組織損傷半徑0.5 cm，由于125I粒子釋放的能量與距離的平方呈反比，因此可明顯提高腫瘤內劑量而對正常組織損傷大幅減小，達到精準殺傷。隨著超聲、CT、MRI、SPECT/CT等圖像引導技術不斷發展，粒子植入術通過影像引導技術將放射性粒子經植入針植入腫瘤體內，達到精準、微創治療[17,18]。

針對腹膜后腫瘤進行局部125I粒子植入術治療，本研究結果顯示了較好的臨床療效，局部緩解率高達73%，其中原發腹膜后腫瘤的有效率更高達100%，而轉移淋巴結治療有效率為63%。在治療有效的病例中，完全緩解3例，大部分為部分緩解，局部無進展生存時間最長可達13個月。并且粒子植入術有效的緩解了臨床疼痛癥狀，疼痛評分術前、術后差異有統計學意義(P<0.05)。杜思韻等[19]采用超聲引導下125I粒子植入術治療腹膜后腫瘤27例，局部控制率達70.37%，疼痛緩解率為85%，術后無嚴重并發癥發生，顯示出碘125植入術在腹膜后腫瘤的治療中安全、有效。依據本研究結果顯示，似乎原發性腫瘤治療效果更優。華得學[20]的一項關于腹膜后原發腫瘤行粒子植入術的研究顯示腹膜后腫瘤局部控制率74.2%，疼痛緩解率71.4%，局控率顯示較本研究低，考慮可能與病理類型不同放射-敏感性不同相關，原發性腫瘤病理類型多樣，需更大樣本量的研究探討其最優適合人群。粒子植入術屬于微創手術，做好充分的術前準備，完善術前計劃，雖然腫瘤緊鄰大血管、腸管等，解剖結構復雜，但手術安全可靠，本研究未出現手術相關性死亡發生。

關于劑量學方面，目前國內、外無相關指南推薦，參考外放療劑量要求，對于腹膜后腫瘤的外放療劑量由于受周圍小腸、脊髓等危及器官劑量限制，如脊髓最大劑量≤45 Gy，小腸V20≤20%(最大劑量≤50 Gy)，因此常規放療劑量一般僅能達到45～50 Gy[21-23]。目前針對腹膜后腫瘤的劑量學方面尚無統一標準，但參考大多數研究單位的劑量學研究結果為處方劑量80～130 Gy[24]，故本研究以100 Gy為分界進行亞組分析，結果可看出當處方計量達100 Gy以上時，腫瘤縮小程度較處方計量低于100 Gy的患者腫瘤縮小程度大，且差異有統計學意義(P<0.05)，雖然入組病例數較少，但為臨床腹膜后粒子植入術最優處方劑量的選擇提供了臨床依據。

因此，腹膜后腫瘤因其復雜的毗鄰結構，導致手術難度大，復發率高的風險，而CT引導下125I粒子植入術治療腹膜后腫瘤的優勢在于：(1)放射性125I粒子持續釋放低能射線，對不同細胞周期的腫瘤細胞達到持續殺傷作用；(2)低能γ射線射程短，周圍組織受量驟減，避免了正常組織的損傷；(3)圖像實時引導進行手術操作，定位精準，適形性好，使放射高劑量位于瘤體內。因此粒子植入術抗腫瘤治療無論是原發腫瘤還是轉移淋巴結，均顯示出了其高效、微創、精準的治療優勢。綜上所述，125I放射性粒子植入術是新興抗腫瘤治療手段，需要更多臨床研究進行驗證，也為腹膜后腫瘤患者的綜合治療提供了一個新的治療選擇。