腹腔鏡技術在Hartmann造口還納術中的應用

趙紅旗 馬松 楊建偉

Hartmann手術指經腹直腸或乙狀結腸腫瘤切除、近端造口、遠端封閉手術。該術式多應用于腫瘤引起的急性腸梗阻、腸穿孔患者，一般情況差、吻合口瘺風險高患者，復雜憩室炎患者，外傷致結直腸損傷患者等情況[1]。隨著人們生活水平的提高，人民群眾對術后生存質量有了更高的要求，越來越多的Hartmann術后患者要求行造口還納術。同時，近年來隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術較剖腹手術在減輕手術疼痛、腸功能恢復、快速康復、減少住院時間等方面有明顯優勢。Gorey等[2]于1993年率先報道了腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(laparoscopic hartmann reversal,LHR)，我科于2015年開展腹腔鏡下輔助Hartmann造口還納術，本研究擬通過病例對照研究方法將腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術與剖腹Hartmann造口還納術(open hartmann reversal OHR)進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市順義區醫院2006年9月至2018年9月行Hartmann造口還納術的患者69例，其中男40例，女29例；年齡39～87歲。其中腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術(LHR)患者18例，剖腹Hartmann造口還納術(OHR)51例。

1.2 病例選擇標準 既往行Hartmann手術，并且距前次手術時間間隔>3個月；患者要求行造口還納；術前未發現腫瘤遠處轉移、腸瘺、嚴重腸梗阻、等手術禁忌；術前腸鏡檢查造口近端及遠端未見明顯腸腔狹窄；未合并嚴重結腸炎或結腸憩室炎；無全麻及腹腔鏡手術禁忌證。

1.3 手術方式 術前常規聚乙二醇散行腸道準備,直腸殘端灌腸清潔腸道；術前8 h禁食水；術前留置胃管尿管；術前24 h口服甲硝唑(0.4 g，3次/d)腸道準備，術前30 min給予患者頭孢西丁2 g靜脈注射。

1.4 手術方法 全麻氣管插管，截石位。術者站于患者右側，助手位于對側，扶鏡手站于患者尾側。沿腸造口邊緣切開皮膚，將造口的腸管自腹壁分離，切除部分造口的腸管，包埋吻合器抵釘座，將腸管放回腹腔內。如果預測近側腸管游離度不夠，吻合后張力較大，可利用此切口適當游離腸管。將10 mm trocar通過原造口處切口置人腹腔內，縫合切口兩側皮下筋膜層，固定套管并阻止漏氣，建立CO2氣腹(壓力12 mm Hg)，置人腹腔鏡探查腹腔，初步判斷后，腹腔鏡直視下于臍部及右側下腹附近無粘連區分別放置5 mm或10 mm trocar作為操作孔。銳性或鈍性分離腹腔內粘連，必要時超聲刀再次適當游離降結腸，使兩腸管斷端對合無張力。直腸沖洗消毒后，在腹腔鏡監視下自肛門插入吻合器機身，在適當的位置穿出中心桿與抵釘座嵌合，旋緊擊發，退出吻合器后自肛門注氣檢查吻合口有無滲漏。經右下腹trocar孔放置盆腔引流管，解除氣腹，縫合原造口及各戳孔。

1.5 術后管理 患者術后給予心電監護、吸氧等常規護理；術后給予抗炎、補液及腸外營養支持治療；鼓勵患者盡早下地活動，根據患者排氣時間拔除胃管，腸功能恢復后進食流食，根據引流情況擇期拔出引流管，患者開始進食流食后停止腸外營養支持治療，逐步恢復正常飲食。術后止痛多通過麻醉醫師給予患者止痛泵治療，應用約3 d。 出院標準：進食流食后無不適，血常規、生化等指標正常，無發熱、腹脹、腹痛等不適主訴，切口拆線愈合良好。

2 結果

2.1 Hartmann造口還納手術患者基線臨床特點 從51例剖腹Hartmann造口還納術患者中匹配18例作為剖腹組以完成對照。上述36例行Hartmann造口還納配對患者在年齡、性別比、BMI、麻醉風險分級等基線臨床特點差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 36例Hartmann造口還納患者基線臨床特點 n=18

2.2 腹腔鏡組與剖腹組手術史、合并癥、造口還納時間比較 36例行造口還納患者均在首次手術術后4～12月進行還納，所行18例腹腔鏡輔助Hartmann手術中因腹腔內造口周圍粘連1例，腹腔鏡下操作困難而中轉剖腹手術。2組患者手術史、合并癥、Hartmann。術后還納時間等方面差別無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡組與剖腹組手術史、合并癥、造口還納時間比較 n=18，例

2.3 2組患者術中、術后情況比較 2組患者術中均未發生大出血、周圍臟器副損傷等危及生命情況，18例腹腔鏡輔助Hartmann手術中1例因腹腔內造口周圍粘連，腹腔鏡下操作困難而中轉剖腹手術，2組手術均無吻合口瘺、死亡等情況發生。腹腔鏡組術中出血量、術后腸功能恢復、住院時間均具有明顯優勢。2組患者比較術后并發癥率均為33.3%，2組最常見術后并發癥為傷口感染，剖腹組傷口感染率高于腹腔鏡手術組，但差異無統計學意義(22.2% vs 11.1%，P>0.05)，術后剖腹組發生腸梗阻1例，但與腹腔鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有手術患者獲得4～6術后隨訪。見表3。

3 討論

行Hartmann手術患者多存在高齡、腸梗阻、ASAⅢ級及以上、腫瘤播散轉移等，故術者多考慮該類患者吻合口瘺、術后腸梗阻、死亡等風險較高，即使患者有強烈意愿行造口還納，術者考慮到上述因素可能對行造口還納術并不積極。既往研究表明Hartmann手術后行造口還納術可明顯增加術后并發癥率，這些并發癥包括手術相關感染、切口裂開、腸梗阻、吻合口瘺、甚至死亡等[3-5]，既往研究認為腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術死亡率可達14%～41%[6]。另外既往研究認為剖腹手術史導致腹腔內程度不一的粘連，故將開腹手術史視為腹腔鏡手術的禁忌證。同時，患者在考慮到諸多風險后，行造口還納意愿亦會明顯降低。由于技術和病患等多種原因腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術一直未得到普及，英國一項研究表明僅23%行Hartmann手術患者在四年內接受造口還納術[1,7]。隨著腹腔鏡手術技術的成熟及腹腔鏡技術和消化道吻合器的聯合應用，腹腔鏡結直腸切除及消化道重建技術的亦日益完善，腹腔鏡手術并發癥率明顯下降，并且由于腹腔鏡手術在減少疼痛、促進腸功能恢復、減少住院時間等方面的獨特優勢，腹腔鏡技術得到廣泛普及[8]。因此人們開始思考是否可以通過腹腔鏡技術降低手術并發癥率，從而增加Hartmann術后患者行造口還納手術比例，而近期Van de Wall等[9]通過分析35篇既往研究總結出腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術可降低術后并發癥發生率和減少住院時間。本中心研究表明，腹腔鏡組與剖腹組比較，雖然在并發癥率、手術時間等方面無明顯差別，但腹腔鏡組明顯降低術中出血量、住院時間、術后腸功能恢復時間。

表3 2組患者術中、術后情況比較 n=18

筆者認為腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術普及率較低的原因除了技術不成熟和患者訴求，另外很重要原因就是腹腔的粘連和直腸殘端的充分顯露和游離。既往研究表明，腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術失敗最主要的原因是腹腔廣泛、致密的粘連；次要原因是直腸殘端的顯露不清[10,11]。在我中心研究中，1例病例因腹腔嚴重粘連而行中轉剖腹手術。本次根據病例納入標準入選的病例既往Hartmann手術均無低位直腸癌患者，多為乙狀結腸癌合并梗阻患者，我中心的經驗是在初次Hartmann手術時，在保證切緣陰性的前提下盡量保留足夠長的直腸殘端，這有助于二次手術尋找直腸殘端，同時減少吻合口瘺和術后腸梗阻的發生。需要說明的是筆者經驗是腹腔鏡組對于直腸殘端的顯露明顯優于剖腹組，如果擴大樣本量，腹腔鏡組在減少吻合口瘺方面的優勢不言而喻的。

筆者認為，保證手術成功的關鍵在于吻合，既往研究表明行腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術患者死亡的最主要原因就是吻合口瘺[12]，因此降低術后死亡的關鍵亦在吻合。吻合成敗的關鍵在于保證吻合血運和無張力，對于吻合部位血運不好腸管要果斷切除，而吻合無張力依靠要充分游離直腸殘端，必要時游離結腸脾曲及結腸系膜。本文36例手術患者中未出現吻合口瘺、死亡事件等情況。相比于剖腹手術，腹腔鏡手術有更好的視野協助吻合器吻合，有利于游離結腸脾曲，避免了因剖腹手術中視野不好延長切口風險。

美國一項薈萃研究共納入Hartmann造口還納患者4 148例，此項研究從短期效果看，腹腔鏡組優于剖腹手術組[13]。我中心研究提示2組術后并發癥率均為33%，無死亡病例，其在術中出血量(74±63 vs 134±103,P=0.003)、術后腸功能恢復(3.1±0.64 vs 4±0.6 days,P=0.005)、住院時間(5.4±3.1 vs 8.3±4.8 days,P=0.005)均具有明顯優勢。同時既往研究表明，Hartmann造口還納術后并發癥率最高的是傷口感染，感染率6%～20%，但腹腔鏡組傷口感染率均低于剖腹手術組[4,10,11,13]。我中心研究中腹腔鏡組傷口感染率降低1倍，但差異無統計學意義(P>0.05)，如果擴大樣本量可能得到與國外大樣本研究類似結果。

目前關于Hartmann術后造口還納手術方式選擇的相關研究多為小樣本研究，既往的系統薈萃或綜述統計的相關研究樣本量均較小，且研究多為回顧性研究，無前瞻性隨機對照研究[1,7,14]。近期的研究如韓國的Giuseppe等[11]的研究樣本為29例，腹腔鏡組17例，剖腹組12例，其研究表明腹腔鏡輔助手術可降低手術出血量及術后排氣時間。由于多數研究腹腔鏡組病例數較少(n<20)，而剖腹手術組病例數較多(n>40)，在這種情況下易出現混雜偏倚，本研究通過個案控制配比法減少年齡、性別、BMI、麻醉風險分級等非手術因素的影響，讓分析結果更真實、可靠。

腹腔鏡輔助Hartmann造口還納術可降低患者術中出血量及住院時間，促進腸功能恢復，是一種安全、可靠的的手術方式。