重復經顱磁刺激聯合度洛西汀在伴軀體癥狀老年抑郁癥患者中的療效

王緒波 李猛 楊真真

抑郁癥是一種以持久心境低落伴思維遲緩、認知功能降低、興趣缺失等為主要表現的精神障礙類疾病，其發病機制尚不明確，可能與遺傳、內分泌改變、炎性細胞等相關[1]。老年抑郁癥患者多伴隨嚴重認知功能損傷，嚴重影響患者生活質量和社交能力，隨著我國老年人口逐漸增多，老年抑郁癥患者已成為發病率高、自殺率高、病程長、社會負擔大的精神科疾病[2]。老年抑郁癥常伴有軀體癥狀，就診時多以軀體不適癥狀為主訴，其軀體癥狀很有可能是原發性抑郁障礙的早期表現[3]。同時，由于老年抑郁患者多數軀體疾病和軀體性精神癥狀共存，加之老年人治療預后較差，其科學治療顯得尤為重要。度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，在伴軀體癥狀的抑郁癥中具有較好的效果[4]。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)具有提高細胞興奮水平及改善大腦皮質和神經網絡功能的作用，在抑郁癥的治療中也有明確的作用[5]。我院對伴軀體癥狀老年抑郁癥患者采用rTMS聯合度洛西汀取得顯著的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月于我院精神科住院治療的伴軀體癥狀老年抑郁癥患者186例，隨機數表法隨機分為對照組及觀察組，每組93例。對照組男54例，女39例；年齡60～83歲，平均年齡(72.19±5.83)歲；病程(9～36)月，平均病程(28.6±5.8)月；觀察組男58例，女35例；年齡60～82歲，平均年齡(70.85±6.12)歲；病程(8～34)月，平均病程(26.3±6.1)月。2組性別比、年齡及病程等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有受試者取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審查。

1.2 納入標準 (1)年齡≥60歲；(2)符合ICD-10中抑郁癥的診斷標準；(3)17-漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[6]≥17分，軀體癥狀評分(PHQ-15)[7]≥10分；(4)溝通無障礙，能獨立或在協助下完成問卷；(5)抑郁癥于60歲以后首次發作且入組前8周內未服用任何藥物治療；(6)右利手。

1.3 排除標準 (1)符合ICD-10中癡呆的診斷(包括：阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、血管性癡呆等)；(2)合并其他精神障礙(如分裂情感性精神病、心境惡劣或雙相抑郁)、物質依賴、人格障礙等；(3)嚴重心、腦、血管、肝、腎疾病或其他嚴重軀體疾病；(4)意識障礙、運動視覺或聽覺在某種程度上不能完成評估者。

1.4 治療方法 對照組采用鹽酸度洛西汀膠囊(生產廠家：上海中西制藥有限公司，商品名：奧思平，批準文號：國藥準字H20061261，規格：20 mg×20粒)治療，起始劑量20 mg/d，在患者耐受范圍內逐漸增加值60 mg/d，早餐后，每日早飯后頓服，連續給藥6周，如有睡眠障礙給予佐匹克隆治療。觀察組在對照組的基礎上聯合rTMS治療，方法如下。采用MagPro R30經顱磁刺激儀(MagVenture公司；亞特蘭大，佐治亞州)治療，囑患者平臥于治療床，將線圈的中心放在右側背外額葉位置，與頭皮相切，線圈柄朝后，選擇80% 閾值，頻率為1 Hz，100次為一串刺激，間隔2 min，16串/d，每周治療5 d，共治療8周。

1.5 評價指標 (1)臨床療效。采用HAMD減分率評價臨床療效，其中HAMD減分率≥75%為痊愈，HAMD減分率50%～74%顯效，HAMD減分率25%～49%為有效，HAMD減分率<25%為無效，有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。(2)抑郁和焦慮狀態。采用HAMD-17量表及老年抑郁量表(GDS)[8]對患者抑郁狀態進行評估，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]對患者焦慮狀態進行評估，HAMD從焦慮/軀體化、體重、認知障礙、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙及絕望7個維度進行評定，得分越高抑郁癥狀越重；GDS包括情緒低落，活動減少，容易激惹，退縮痛苦等癥狀相關的30個項目，得分越高抑郁癥狀越重；HAMA從焦慮、緊張、害怕、失眠、認知功能、軀體性焦慮(肌肉系統癥狀)、感覺系統癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸消化到癥狀、植物神經系統癥狀以及與人談話時的行為表現等14個項目評定，每個項目采用0～4分的5級評分法，得分越高焦慮癥狀越重。(3)認知功能。重復性成套神經心理狀態測驗(RBANS)[10]對患者認知功能進行評價，RBANS包括即刻記憶、視覺廣度、言語、注意、延遲記憶等5個方面，得分越低表示認知功能越差。(4)毒副反應。采用副反應量表(TESS)[11]對毒副反應進行評估，從行為的不良反應，實驗室檢查,神經系統反應，自主神經系統癥狀，心血管系統反應及其他6組34項癥狀進行評分，得分越高，副反應越嚴重。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 對照組和觀察組治療總有效率分別為93.55%及82.80%，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=93，例(%)

2.2 2組患者治療前后HAMD和HAMA評分比較 治療前2組患者HAMD評分、GDS評分及HAMA評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，治療后上述指標均顯著低于下降且觀察組均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD、GDS和HAMA評分比較 n=93，分,

2.3 2組患者治療前后RBANS評分比較 治療前2組患者即刻記憶、視覺廣度、言語、注意、延遲記憶等評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組即刻記憶、視覺廣度、言語、注意、延遲記憶均顯著升高且觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后RBANS評分比較 n=93，分，

2.4 2組患者TESS評分比較 治療前2組患者TESS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后TESS評分均顯著降低且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組TESS評分比較 n=93，分，

3 討論

抑郁癥以情緒和心境低落為主要表現，常伴有不同程度的認知和行為改變，具有發病率高、自殺率高、易復發等特點，已經成為我國嚴重的公共衛生問題。老年抑郁癥患者常伴隨明顯的軀體癥狀和認知功能損害，嚴重影響生活質量和生命安全[12]。抑郁癥發病機制尚不明確，可能與先天遺傳因素、神經生物學因素以及生活環境等相關[13]。老年抑郁癥與5-羥色胺與去甲腎上腺素等神經遞質失衡相關，度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制藥。相關臨床研究及meta分析表明，度洛西汀在老年抑郁癥患者中具有良好的效果，可以改善抑郁、焦慮狀態，提高生活質量[14]。rTMS在某一皮質部位給予重復電刺激的新興技術，已經普遍用于精神分裂、抑郁障礙、焦慮障礙等精神心理問題[15]。

HAMD量表、GDS量表以及HAMA量表是臨床常用的老年抑郁狀態評估工具，具有評定方法簡便，標準明確等優點，在抑郁障礙的診斷中具有重要作用。rTMS是一種新的神經電生理技術，在調節中樞功能、改善皮質代謝、提高局部血流量方面均有顯著效果。本研究中發現，采用重復經顱刺激聯合度洛西汀治療，HAMD評分、GDS評分以及HAMA評分等顯著優于度洛西汀。大腦皮質層的右側DLPFC區域與負性情緒密切相關，抑郁障礙患者左側DLPFC皮質區域功能較正常減弱，而右側功能異常增強[16]。將rTMS刺激定位于右側DLPFC區域，通過調整雙側DLPFC皮質區功能平衡可以改善抑郁障礙。rTMS還作用于參與情感、動機和覺醒等活動的前扣帶回及丘腦等區域，有助于促進功能的恢復，觀察組患者RBANS評分改善顯著優于對照組。此外，觀察組TESS評分顯著低于對照組，說明rTMS具有較好的安全性。

綜上所述，重復經顱刺激聯合度洛西汀可以顯著改善伴軀體癥狀的老年抑郁癥患者的心理狀況，具有較高的有效性和安全性，值得進一步推廣。