結構化皮膚護理管理模式對重癥監護室長期臥床患者失禁性皮炎的預防效果

應晨 柏如靜

失禁性皮炎指皮膚或皮下組織長期或反復暴露與糞便或尿液所發生的炎癥，臨床表現為紅斑、浸漬、水腫、破損、剝脫、水皰及丘疹。失禁性皮炎是長期臥床患者常見的并發癥，尤其是重癥監護室患者常多采用鎮靜麻醉類藥物，致使感官直覺能力降低，對外界疼痛刺激敏感性較差，且難以更換體位，局部承受壓力時間長，壓強增大，增加失禁性皮炎發生風險。有報道稱重癥監護室長期臥床患者失禁性皮炎發病率將近46%[1]。失禁性皮炎不僅增加患者痛苦，降低生活質量，影響到患者預后。長期臥床患者一旦出現失禁性皮炎，對臨床護理工作量增加50%以上，因此失禁性皮炎護理工作是臨床護理工作的主要內容之一[2]。國外報道稱持續性應用皮膚護理管理方案對于失禁性皮炎預防起到重要作用[3]。目前國內關于結構化皮膚護理管理應用預防失禁性皮炎研究較少，鑒于此本研究探討結構化皮膚護理管理模式應用于重癥監護室長期臥床患者預防失禁性皮炎效果，以期為長期臥床患者失禁性皮炎護理工作提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月我院收治長期臥床患者90例作為研究對象，其中男46例，女44例；年齡51～75歲，平均(63.5±10.6)歲；體重指數(BMI)19～28 kg/m2，平均(23.3±4.1)kg/m2；大便失禁頻率：≤2次11例，3～5次30例，≥6次49例；血清白蛋白2～5 g/dl，平均(2.7±0.7)g/dl；血清紅蛋白8～13 g/ml，平均(10.0±1.8)g/dl；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病7例，呼吸衰竭3例，胃腸道術后吻合口瘺5例，腦血管瘤8例，腦腫瘤9例，腦外傷22例，重癥胰腺炎12例，腦出血16例，腦梗死4例，重癥肌無力3例，格林巴利綜合征1例。納入標準：(1)入選患者年齡≥18歲，住院時間>24 h；(2)取得患者及家屬同意；(3)經醫院倫理委員會審核并批準。排除標準：(1)入院評估已發生失禁性皮炎患者；(2)溝通障礙或精神異常者；(3)Braden評分≤16分。將研究對象按照隨機數字表法分為研究組45例和對照組45例，2組患者性別比、年齡、BMI、大便失禁頻率、Braden評分等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=45

1.2 護理方法

1.2.1 對照組實施常規護理，患者入院后評估皮膚及失禁性皮炎程度，便后溫水清洗皮膚，保持皮膚表面清潔干燥；處理已破損的皮膚，對未發生皮膚破損患者進行常規清水清洗，依據患者皮膚情況選擇合適輔助用具。采取預防性皮膚保護措施，包括改善患者營養狀況，增強抵抗力，預防和促進失禁性皮炎及創面愈合，減少大小便對皮膚刺激；護理人員適時幫助患者變換體位，減少局部受壓皮膚時間過長，防止病情進一步進展，依據患者病情嚴重情況，給予皮膚薄膜類敷料或保護膜。同時開展健康教育，鼓勵患者采取動靜結合方式，配合失禁性皮炎的治療。

1.2.2 研究組實施結構化皮膚護理管理模式，依據患者具體病情制定合理的皮膚護理方案；采用Braden評分法，通過責任護士進行初評，責任組長復評并確認簽字，以保證失禁性皮炎高?；颊咴u分的準確性。采用布里斯托大便分類法評估大便粘稠度，分為7種類型，1、2型為硬便，3、4型為正常大便，5、6、7型為未成形或液態糞便；對有發生失禁性皮炎風險的患者病床粘貼“注意皮膚護理”標識牌。實施結構化皮膚護理措施包括：(1)皮膚紅疹處不得用力擦拭，盡可能用弱酸性清洗液，應用一次性紙巾減少摩擦損傷，避免皮膚再次受損；(2)清洗皮膚后應用保濕霜進行滋潤皮膚；(3)患者減少應用紙尿褲或尿片長時間包裹臀部；(4)對腹瀉影響皮膚范圍內應用皮膚保護劑如薄膜敷料對排泄物進行隔絕；真菌感染部位采用藥物治療后，繼續采用護膚劑保護局部皮膚；局部皮膚潰爛、滲液應用泡沫敷料或水膠體敷料；(5)對皮膚未發生損傷之前應用大便引流器、肛門塞等；(6)若局部皮膚在護理1周后未明顯改善，需要由?？谱o理人員進行護理會診。護理實施后3個月，對患者護理效果進行評價。

1.3 觀察指標[4](1)采用漢化版IAD嚴重程度評估量表(the incontinence-associated skin damage,IADS)，評估會陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外陰生殖器、腹股溝、下腹部或恥骨弓上皮膚、左大腿內側、右大腿內側、左大腿后側、右大腿后側13個區域嚴重程度。其嚴重程度分為3個等級，并給予相應分值，以所有發生IAD區域的總分判斷病情嚴重程度；(2)比較2組患者失禁性皮炎發生率，失禁性皮炎分期參照美國失禁性皮炎咨詢委員會制定標準分為4期2個階段，Ⅰ期皮膚完整，骨隆突處有紅斑；Ⅱ期真皮及表皮有缺損，未有壞死組織；Ⅲ期全層組織缺失，皮下脂肪暴露，未見肌肉、肌腱、骨頭暴露；Ⅳ期全層皮膚組織缺失，肌肉、肌腱、骨頭暴露，存在可疑深部組織損傷；與周圍組織比較，損傷部位有疼痛、硬結、發熱等，待清除壞死組織后方可確定實際深度。(3)比較2組患者護理后舒適度。

2 結果

2.1 2組患者護理后IADS評分與皮膚暴露大便頻率比較 護理后研究組IADS評分、皮膚暴露大便頻率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理后IADS評分與大便失禁頻率比較 n=45

2.2 2組患者護理后失禁性皮炎發生率比較 護理后研究組Ⅰ期、Ⅱ期失禁性皮炎發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理后失禁性皮炎發生率比較 n=45,例(%)

2.3 2組患者護理后疼痛評分與滿意度評分比較 研究組護理后疼痛評分低于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理后疼痛評分與滿意度評分比較 n=45,分,

3 討論

失禁性皮炎的發生是由多種因素綜合作用的結果，是長期臥床患者全球性難題[5]。若及時對失禁性皮炎危險因素采取針對性預防措施，可有效降低失禁性皮炎發生率。國外報道稱預防性護理能夠對失禁性皮炎控制起到重要作用[6]。近年來隨著臨床工作者對失禁性皮炎護理管理重視，已成為臨床護理工作的重要內容和醫院管理的重點，作為評估護理安全工作的重要指標之一[7]。臨床研究發現臨床工作者對失禁性皮炎的預防及處理尚有不足之處[8]，亟待提高護理水平。

失禁性皮炎皮膚護理的重點是在于預防，保證各項護理措施的有效落實[9]。結構化皮膚護理管理模式能夠將皮膚護理管理標準化和程序化，準確評估失禁性皮炎危險因素，制定有效預防措施，使護理人員有計劃、有目的進行系統地護理干預[10]。本研究結果發現，研究組IADS評分、皮膚暴露大便頻率明顯低于對照組，提示結構化皮膚護理管理模式能夠有效降低失禁性皮炎發生的嚴重程度，這與陳瑞平報道相一致[11]。結構化皮膚護理模式可制定針對性失禁性皮炎護理預防措施，包括皮膚危險因素評估、限制臥床、清潔、潮濕、營養等方面；加強高危失禁性皮炎關鍵環節管理，提高管理督導力度，有利于護理人員對高危風險患者進行主動干預，有效進行預防處理[12]。

通過制定護理指導卡，讓護理人員依照具體流程進行護理，規范護理人員的失禁性皮炎護理工作流程，提高護理人員責任意識，從而降低長期臥床患者失禁性皮炎發生的風險[13]。本研究結果還證實，研究組失禁性皮炎發生率明顯低于對照組，提示結構化皮膚護理管理模式入院后及時啟動體位調整計劃，并依據患者對體位的耐受程度，修訂體位調整計劃，以增強患者對外向壓力耐受性，降低骶尾部失禁性皮炎發生率，這與國外學者報道[14]相一致。結構化皮膚護理管理模式干預內容著重提高患者的舒適度體驗，從患者主觀感覺出發，給予患者標準化、規范化護理措施。定期或依據病情發生變化時重新評估風險因素，通過調整體位，解決翻身、支撐面的問題，避免壓力性損傷區域或紅斑區域壓迫。本研究結果發現，研究組結構化皮膚護理管理模式能夠改善患者護理舒適度，從而提高患者治療依從性。

綜上所述，結構化皮膚護理管理模式能夠降低長期臥床患者失禁性皮炎發生率，減少皮膚暴露糞便頻率，有效降低患者疼痛程度，提高患者護理舒適度，值得臨床進一步推廣應用。