關節鏡下不同入路對臀筋膜攣縮癥手術療效觀察

董志杰 高尚聚 邢棟 李文毅

臀肌筋膜攣縮癥發病率高，國內流行病學研究指出其發病率達1%～4.75%[1]，筋膜攣縮主要病因為臀部肌內注射導致的臀肌肌纖維及筋膜纖維變性和攣縮，進而導致單側或雙側髖關節功能障礙，表現出特有的步態及體征。當前，關節鏡下松解術是治療臀肌筋膜攣縮癥的標準術式，具有創傷小、手術時間短等有點，并可獲得較好的臨床治療效果。當前關于不同入路下關節鏡松解治療臀肌筋膜攣縮癥的對比按研究較少，并且缺乏術后臀肌評價的客觀指標，筆者自2015年采用關節鏡下“對側”與“同側”入路治療臀肌筋膜攣縮癥患者40例，并創新性的將臀肌容積改善情況用于評價手術療效，現將治療及隨訪結果報告如下，以期為該病的手術治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性收集2015年1月至2018年6月因臀肌筋膜攣縮癥于我院行關節鏡微創松解術的40位患者圍術期及隨訪時的臨床和影像資料，以評價手術的臨床效果。其中男24例，女16例；年齡10～36歲，平均年齡(24.4±11.7)歲。納入標準：(1)術前及術后臨床、影像資料完整者；(2)同意參加本試驗并按時接受隨訪者；(3)術后患側未接受可能影響隨訪數據準確性的其他外科治療。

1.2 手術方法

1.2.1 “對側”關節鏡入路：與股骨干軸線成45°角經過大轉子最高點作一直線。髂前上棘偏遠端及偏后方各1.5～2.0 cm與上述直線相交為前側入路；臀紋偏前方及偏近端各1.5～2.0 cm與上述直線相交為后側入路。

1.2.2 “同側”關節鏡入路：與股骨干軸線成45°角經過大轉子最高點作一直線。髂前上棘偏遠端及偏后方各1.5～2.0 cm與上述直線相交點偏上、下各1.0 cm做同側關節鏡入路。入路確定后，切開皮膚，置入關節鏡裝置，注水造腔后首先使用刨削刀適當清理筋膜表面組織，等離子刀徹底止血并于大粗隆后方斜向前方松解切斷髂筋束，退出關節鏡，此時屈曲內收髖關節，觀察Ober征是否消失，并屈伸髖關節感受髖關節彈響情況；若Ober征仍為陽性，彈響存在則需切斷臀大肌止點上半部進行進一步的松解。

1.3 臀肌容積測量方法 對患者術前、末次隨訪時的橫斷面MRI片上用Photoshop分別測量包括臀大肌、臀中肌和闊筋膜張肌的臀部肌肉面積。以兩側臀部肌肉的橫截面積反映臀肌容積的變化。具體操作方法為：以股骨頭水平截面、大轉子水平截面、轉子間水平截面、小轉子水平截面等4個水平中測得的臀大肌、臀中肌和闊筋膜張肌的總面積表示臀部肌肉的容積，對手術前后的臀部肌肉面積進行比較。見圖1。

圖1 在橫斷面MRI上測量臀部肌肉測量范圍如圖中曲線所圍

1.4 數據收集 收集患者術前及末次隨訪時髖關節MRI以測量其臀肌容積情況，并同時納入手術時間、術中出血量、切口長度等，記錄患者切口感染、坐骨神經損傷及術區感覺缺失等并發癥發生情況；VAS(visual analogue scale,VAS)評分用來評估患者圍術期患側活動時的疼痛情況，記錄患者治療滿意度。

2 結果

2.1 總體情況 40位患者中，13例行“對側”入路下關節鏡松解術，27例接受“同側”入路下的關節鏡松解手術，平均隨訪周期(29.4±17.6)個月。患者平均手術時間(26.3±4.1)min；平均出血量(3.8±1.5)ml；平均切口長度(3.6±0.4)cm；所有患者未發生手術部位感染及坐骨神經損傷，“對側”入路組及“同側”入路組各有1例和3例發生手術部位的感覺減退；患者術后髖關節活動時的VAS評分為(0.6±0.2)分，較術前的平均(6.1±1.3)分顯著改善，且差異有統計學意義(P=0.081)；所有患者的治療滿意度分別為：非常滿意45.0%(18例)，滿意47.5%(19例)，比較滿意5%(2例)，不滿意2.5%(1例)，總體滿意度為97.5%。40位患者均進行MRI上的臀肌容積測定，其中5例患者數據異常并剔除，所有患者檢測術前、術后臀部肌肉橫截面面積情況。術后股骨頭水平截面和小轉子水平截面臀部肌肉面積較術前增加，大轉子水平截面和轉子間水平截面臀部肌肉面積較術前減少，但是4個水平面臀部肌肉截面總面積較術前略有增加(P>0.05)。統計結果顯示手術前后臀部肌肉容積變化無明顯統計學意義。見表1。

表1 術前和術后臀部肌肉橫截面積

2.2 典型病例 患者，男，26歲，術前診斷為雙側臀筋膜攣縮癥，接受了雙側關節鏡下微創臀筋膜松解術。典型病例術前及術后治療效果及臀部肌肉容積變化情況。見圖2。

圖2 a、b手術前后在股骨頭水平截面臀部肌肉面積增加；c、d手術前后在小轉子水平截面臀部肌肉面積也增加，肌肉形態正常，肌纖維走形規則，沒有出現肌肉萎縮等并發癥

2.3 組間對比情況 “對側”入路及“同側”入路組患者的平均手術時間、術中出血量、切口長度、并發癥發生情況、VAS評分及治療滿意度進行對比。2組患者上述指標各部相同，但差距較小，且差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術情況比較

3 討論

由于嚴重影響患者步態及生活質量，臀肌肌膜攣縮癥多選用外科手術的方法治療。隨著治療理念的改變和手術技術及器械的不斷改進，關節鏡下松解術治療臀肌筋膜攣縮癥已經成為主流治療方式，傳統的切開手術被逐漸替代[2-6]。關節鏡手術具有創傷小、術后瘢痕小、工作通道距離坐骨神經等重要組織遠、術后疼痛輕可早期開展功能鍛煉等優勢。

同時，不同手術入路的應用又為不同疾病分型的臀肌筋膜攣縮癥提供了高效的術式。本實驗中所采用的“對側”及“同側”手術入路在治療臀肌筋膜攣縮癥中均可獲得較好的臨床療效。統計結果證實，兩種入路均可獲得較高的患者治療滿意度，同時在嚴格手術操作步驟下兩種入路的術后并發癥發生率都較低[7-10]。由于只是皮膚切口位置的不同，兩種入路下手術時間、術中出血量、切口長度等指標也無顯著差異。“對側”關節鏡入路松解范圍更徹底，更適用于臀筋膜攣縮程度較重的患者，此類患者多需松解臀大肌腱板，采用此種入路松解更方便、徹底；其缺點為不符合常規關節鏡操作手法，鏡子觀察入路與操作入路一前一后，需“一進一退”才能完成，初學者可能會感覺操作不便。“同側”關節鏡入路符合常規關節鏡操作手法，操作簡單，但如需松解后方臀大肌腱板，則要另做切口，另外增加一個手術切口。

既往，臀肌攣縮術后功能評價多借助于體格檢查及各種相關評分進行，現有客觀直接的評價指標。肌肉容積的評定在頸椎等部位手術中已被應用[11]，同時也有學者研究了正常人與臀肌筋膜攣縮癥患者胸腰筋膜淺層的超聲學特點[12]，但經檢索，當前并無將臀部肌肉容積用以評價臀筋膜攣縮癥關節鏡下松解術后臨床效果的研究。本結果顯示，臀肌筋膜攣縮癥患者術后臀部肌肉的容積較術前有所增加，但增加程度并不明顯。究其原因可能為，在手術切斷松解的部位術后肌肉容積較術前將降低，同時在未進行松解的部位由于過緊張的肌肉組織回彈，會導致該部位肌肉組織在MRI上顯影面積增加，但由于肌肉總體量并未發生明顯變化，因此術前術后臀肌容積有所變化但并不明顯；同時，臀肌筋膜攣縮癥患者術后功能鍛煉和髖關節運動軌跡的恢復有可能導致臀部肌肉力矩力臂改變，使得肌肉做工增加，容積也相應的增加。

當前醫療模式中患者滿意度越來越被重視，本研究中，受試患者滿意度為97.5%與其他研究報道[13]結果相符。術前充分的影像學檢查及查體真實評估患者臀肌筋膜攣縮程度，手術充分、仔細的松解以及術后科學合理的功能康復計劃和較好的鍛煉依從性都會對提高術后臨床療效和患者滿意度具有重要作用[14,15]。對于攣縮程度較重的患者本文采取的“對側”手術入路可盡可能徹底松解纖維化的肌肉及其他軟組織。

綜上所述，經中長期隨訪結果顯示關節鏡下“對側”及“同側”入路臀肌肌膜攣縮癥松解術均可獲得良好的臨床效果，患者滿意度高，MRI評價結果顯示經關節鏡治療后患側臀部肌肉的容積較術后前可見顯著增加。同時，關節鏡治療臀肌筋膜攣縮癥仍具有學習曲線長、操作空間狹窄視野受限等不可避免的缺點。