PICC與CVC在惡性梗阻性黃疸行LPD患者中的效果分析

李秀輕 李佳璇 王桂春 孔曄宏 許志娟

惡性梗阻性黃疸行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)，此手術(shù)較大且復(fù)雜，需全部或部分切除的器官較多，對機體創(chuàng)傷大[1]。LPD患者術(shù)后禁食時間相對較長，因此需給予靜脈營養(yǎng)支持治療，靜脈營養(yǎng)液多為高滲透壓的液體及高濃度電解質(zhì)，這些藥物對血管的刺激性都很大[2]。尤其患者因手術(shù)需住院時間較長及術(shù)后數(shù)月內(nèi)需多次反復(fù)住院輸注化療藥物，許多化療藥物為化學及生物堿制劑，對血管的刺激性會更大，甚至引起靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，如果選用淺表靜脈輸液導(dǎo)致給藥靜脈受損及周圍組織不同程度壞死，使得淺表可穿刺使用的靜脈逐步減少，給患者后期靜脈用藥治療增加了極大難度，不可避免的給患者造成痛苦[3-5]。本研究以惡性梗阻性黃疸行LPD患者作為研究對象，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈行PICC和經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行CVC，將兩種置管方法其中一種作為靜脈輸液通路，對2組患者在導(dǎo)管留置時間、非計劃性拔管、不良反應(yīng)發(fā)生情況和患者自感置管后舒適度[6-8]幾方面進行系統(tǒng)的比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2019年1月至2020年6月惡性梗阻性黃疸擬行LPD患者120例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組60例與對照組60例。觀察組男34例，女26例；平均年齡(53.4±1.1)歲；對照組男28例，女32例；平均年齡(56.0±2.4)歲。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)年齡18～75歲；(2)具有自主行為能力且日常生活活動能力(ADL)評分>60分患者；(3)穿刺處皮膚無瘢痕及皮疹等皮膚疾病；(4)自愿加入此項研究的患者；(5)無語言溝通障礙患者。排除標準：(1)安裝有起搏器的患者；(2)右乳癌根治術(shù)后患者；(3)有血栓史及右上腔靜脈壓迫綜合征；(4)右上臂血管走形迂曲或管腔較細患者；(5)未一次穿刺成功患者。所有患者已簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.3 觀察指標 (1)PICC導(dǎo)管和CVC導(dǎo)管的留置時間：留置期間護士按照中心靜脈導(dǎo)管維護流程和規(guī)范進行維護，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對患者進行健康教育，使其掌握留置中心靜脈導(dǎo)管期間需注意事項，觀察導(dǎo)管有效留置時間；(2)非計劃性拔管情況：因出汗致貼膜松脫造成導(dǎo)管脫出、牽拉脫出、靜脈炎、靜脈血栓等各種原因?qū)е碌姆怯媱澃喂埽?3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：穿刺點處有無紅腫及滲出(均使用無菌透明敷料粘貼)、導(dǎo)管有無堵塞(每次輸液前先抽回血判斷)、靜脈炎(穿刺靜脈有無紅、腫、熱、痛等癥狀)、靜脈血栓及拔管困難情況；(4)患者自感導(dǎo)管留置期間舒適情況：采用科室質(zhì)控小組自制的“保留中心靜脈導(dǎo)管期間患者舒適度評估量表”，測評10個項目的分值，正向條目如“我感覺保留靜脈導(dǎo)管能在輸液治療方面減輕了痛苦”，非常不同意計1分，不同意計2分，一般計3分，同意計4分，非常同意計5分。反向條目如“我現(xiàn)在感覺睡覺時會不舒服”，非常同意計1分，同意計2分，一般計3分，不同意計4分，非常不同意計5分。最低分數(shù)為10分，最高分數(shù)為50分，分數(shù)越高說明舒適度越高。

1.4 方法

1.4.1 對照組：患者于術(shù)中進行CVC(主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈)置管，需嚴格遵守操作流程和操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度，準確測量預(yù)置管長度(患者仰臥位，測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，再垂直向下到胸骨右緣第三、四肋間)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒且做到最大化無菌屏障，置管成功后外粘貼無菌透明敷料。術(shù)后第1天給予穿刺處換藥1次，之后每周換藥1次，如有滲血滲液隨時換藥，輸液前后均使用預(yù)充式?jīng)_封管液進行沖封管。

1.4.2 觀察組：患者術(shù)前1周內(nèi)在右上肢上臂中段，選擇合適靜脈置管，需嚴格遵守操作流程和操作規(guī)范，準確測量預(yù)置入長度(患者仰臥位，將手臂與軀干呈90度，測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，再垂直向下到胸骨右緣第三、四肋間)，雙側(cè)臂圍(肘上置管在穿刺點上8 cm 處；肘部置管在肘橫紋上10 cm處)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒且做到最大化無菌屏障，在B超引導(dǎo)下首選貴要靜脈、次選肱靜脈和頭靜脈進行穿刺置管，置管后先B超初步查看導(dǎo)管尖端位置，如有異位立即調(diào)整。置管完成后再拍攝X線胸片以更明確尖端位置，如有異位給予適當調(diào)整，確保位置準確和安全。置管成功后穿刺點放置16層的紗布塊，外敷無菌透明敷料，再使用彈力繃帶加壓包扎。24 h后換藥，如無滲出可不再使用紗布塊覆蓋，直接粘貼無菌透明敷料，以后每周進行一次穿刺部位換藥處理，如有滲血滲液隨時換藥。輸液前后均使用預(yù)充式?jīng)_封管液進行沖管和封管。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管的留置時間比較 觀察組(12.82±0.95)d患者導(dǎo)管留置時間明顯短于對照組(25.13±1.03)d，2組患者各項指標差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.213,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者導(dǎo)管留置時間比較 n=60

2.2 2組患者保留導(dǎo)管期間自感導(dǎo)管舒適情況比較 通過“保留中心靜脈導(dǎo)管期間患者舒適度評估量表”，對術(shù)后第1天、等2天、第5天、第10天和術(shù)后第15天患者對留置導(dǎo)管引起的自感舒適情況進行測評。采用重復(fù)測量方差分析進行數(shù)據(jù)比較，Mauchly球形檢驗結(jié)果為P<0.001，不滿足球?qū)ΨQ條件。不同輸液途徑的舒適度評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，CVC組評分低于PICC組，建立輸液通道后時間越長，患者舒適度評分越高；不同輸液途徑和輸液時間之間存在交互效應(yīng)(P<0.001)，隨輸液天數(shù)的增加，CVC組和PICC組患者評分增長幅度不同，PICC組增長幅度較大。見表2。

表2 2組患者保留導(dǎo)管期間自感舒適度情況比較 n=60,分,

2.3 2組患者非計劃性拔管和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 非計劃性拔管中對照組7例和觀察組1例，非計劃拔管率分別為11.67%和1.67%；留置導(dǎo)管期間不良反應(yīng)(穿刺點處有無紅腫及滲出、導(dǎo)管有無堵塞、靜脈炎、拔管困難)發(fā)生情況，觀察組優(yōu)于對照組，2組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者置管非計劃性拔管及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60，例

3 討論

3.1 長期輸液患者應(yīng)用PICC避免了對周圍靜脈的損害 惡性梗阻性黃疸行LPD患者因住院時間相對較長[9]，術(shù)后患者禁食時間比一般腹部手術(shù)禁食時間長，為了保證足夠營養(yǎng)成分攝入需輸注靜脈營養(yǎng)液，而后期治療還需輸注化療藥物，因此需建立一條可靠的靜脈通路尤為重要。外周靜脈血管管徑狹窄，血液流速較慢，長期輸注高濃度營養(yǎng)液和化療藥會對血管內(nèi)膜產(chǎn)生強烈刺激，臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴重者還會出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓及一些全身不適癥狀，增加了患者的痛苦，因此不建議使用周圍靜脈長期輸注營養(yǎng)液[10-12]。經(jīng)CVC和PICC置管輸注靜脈營養(yǎng)液和化療藥可直接將藥物送達上腔靜脈，因上腔靜脈血流速度快，輸注液體進入血液循環(huán)速度快，因此對藥液稀釋較快，避免了藥物刺激及藥物外滲對外周血管造成的損害[13,14]。

3.2 PICC比CVC穿刺成功率高 觀察組由PICC資格認證的專科護士在B超引導(dǎo)下進行操作，穿刺前對貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈走形及血管質(zhì)量都已進行了評估，因此一次穿刺成功率較高，降低了穿刺失敗率及異位率。CVC主要由麻醉科醫(yī)生操作，未使用B超引導(dǎo)，完全憑借經(jīng)驗進行穿刺，穿刺成功率相對比PICC穿刺成功率低[3,15]?？梢姂?yīng)用PICC不同程度的減少了穿刺次數(shù)，也進一步降低了靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了住院患者由于靜脈穿刺帶來的痛苦。

3.3 病房日常使用PICC相比較CVC留置時間長 不同品牌的CVC說明書中建議留置時間多為7～30 d，PICC說明書中建議保留6～12個月。惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后還要完成后期的化療療程，1年之內(nèi)需多次住院進行化療藥物輸注，并隨時調(diào)整化療藥物對機體產(chǎn)生的影響，保留靜脈液路也可方便用藥治療，避免了后期住院化療因再次靜脈穿刺帶來的痛苦和經(jīng)濟損失。CVC置管位置多在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和腹股溝處，對需長期留置靜脈導(dǎo)管的患者日常生活影響較大，對于手術(shù)后回到病房住院時間長或者出院的患者而言，不宜長時間保留。本研究對照組選取CVC置管(因鎖骨下靜脈穿刺易出現(xiàn)氣胸，腹股溝部位增加感染機會且易出現(xiàn)下肢靜脈血栓等弊端，故我科不常規(guī)使用)，頸內(nèi)靜脈相對于鎖骨下靜脈和腹股溝處靜脈安全性高，但頸部易出汗潮濕，貼膜更易脫落，故增加了導(dǎo)管脫出的風險。如采用CVC進行化療，患者每進行一次治療都要接受一次置管。結(jié)果可見，觀察組患者中心靜脈導(dǎo)管保留時間明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.4 觀察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況明顯低于對照組患者 由于CVC導(dǎo)管較PICC導(dǎo)管較粗(7F的CVC和4F的PICC)，CVC導(dǎo)管對周圍組織的刺激性相對較大，易出現(xiàn)滲血、滲液及周圍纖維組織增生形成硬結(jié)及瘢痕等，同時增加了患者的不適感；CVC穿刺部位為頸部和腹股溝處時，此部位易出汗，且受到呼氣、排泄等影響，增加了靜脈炎的機會。結(jié)果可見，在病房使用的中心靜脈穿刺置管中，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.5 長期保留靜脈導(dǎo)管期間患者舒適度情況[16]本研究采用舒適度評價表對2組患者進行評價，因CVC穿刺部位為頸部時，患者活動、洗澡、睡覺、穿衣等時常常會有不適感，或不敢轉(zhuǎn)動頸部活動，甚至有些女性患者會擔心頸部會留下瘢痕影響美觀等。通過調(diào)查比較可見，PICC組患者舒適度情況優(yōu)于CVC組(P<0.001)。

可見，應(yīng)用PICC和CVC在惡性梗阻性黃疸行LPD患者中進行比較分析，PICC組患者導(dǎo)管留置時間、非計劃性拔管、其他不良反應(yīng)情況和患者舒適度方面處于明顯優(yōu)勢地位，且患者需多次住院輸液化療，避免了多次穿刺帶來的痛苦，提高了患者舒適度和生活質(zhì)量，也避免了因反復(fù)穿刺造成的血管損傷。