痰熱清聯合下肢動脈腔內球囊擴張術對糖尿病足的療效觀察

杜新芝 宋文菊 郭上瑋

隨著我國社會經濟的不斷發展和進步，人民的生活方式和飲食結構較前發生巨大改變，各種因素作用下，糖尿病患病率增加迅速。2021年4月19日，中華醫學會糖尿病學分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》最新發表的流行病學調查數據顯示：按照世界衛生組織(WHO標準)，我國糖尿病患病率11.2%，知曉率36.5%，治療率32.2%，控制率49.2%[1]。在這數十年來，我國已成為世界上糖尿病患者數量最多的國家。糖尿病不僅嚴重損害人體的新陳代謝，還導致多種并發癥[2]。 糖尿病足作為糖尿病患者的嚴重并發癥，給家庭和社會造成嚴重影響。糖尿病足的病因是周圍神經病變引起的足軟組織的破壞和變形以及骨關節炎[3]。周圍神經病變和組織缺血作為發病的始動因素，感染常隨之發生。據歐洲一項大型對列研究顯示:糖尿病足約半數源于神經缺血性或缺血性病變[4]，且糖尿病足患者膝以下小血管更容易受累，直接影響足部血供，導致缺血性壞疽發生[5]。如何改善下肢血液供應是治療糖尿病足特別是缺血性糖尿病足的重點。隨著介入技術發展，膝下動脈球囊擴張術已成為糖尿病缺血性下肢病變的首選治療。與之相伴隨的中醫藥研究顯示，痰熱清對治療糖尿病中的感染、炎癥等合并的癥狀具有一定積極作用[6]。本研究就痰熱清聯合下肢動脈腔內球囊擴張術治療糖尿病足的臨床效果進行深入的分析和探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年12月在衡水市第四人民醫院接受治療的226例糖尿病足患者為研究對象，其中男108例，女118例。隨機分為2組，其中參照組，男58例，女55例；平均年齡(53.32±4.28)歲；糖尿病足病程3個月～2年；觀察組，男50例，女63例；平均年齡(52.79±4.12)歲；糖尿病足病程2個月～2年。參照組的糖尿病足患者單純接受下肢動脈腔內球囊擴張術治療，并結合常規護理，觀察組的糖尿病足患者在參照組的糖尿病足患者接受下肢動脈腔內球囊擴張術治療的基礎上，結合痰熱清治療。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經過臨床診斷確定患有2型糖尿病患者；②癥狀符合關于糖尿病足制定的診斷標準；③糖尿病足潰瘍程度按照Wagner分級標準分級為1～4級者[7]；④年齡40～80歲。

1.2.2 排除標準:①肝，腎等器官功能障礙和嚴重營養不良的患者；②糖尿病重癥患者；③具有出血傾向患者；④ 3個月內接受痰熱清注射液治療或對本試驗中使用的藥物過敏；⑤具有精神方面障礙或疾病患者。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規護理，下肢動脈腔內球囊擴張術：糖尿病足患者采用Seldinger方法進行數字血管造影，然后在患者的另一側逆行穿刺股動脈，并引導至受數字減影血管造影術影響的下肢動脈，插入(4F或6F)導管鞘以供應受影響的患者血管，區域和附帶血液。成功進行血管造影后，通過導管鞘的側壁注射肝素以使整個血管肝素化，然后移除血管造影導管并更換球囊導管。膝關節下方的小動脈用擴張直徑為3～5 mm的球囊，擴張壓力為8～12 kPa。 每個擴展時間為30 s，每部位擴張2～3次。擴張后，進行血管造影并觀察下肢的血管，注意血管內膜的任何損傷或解剖。手術完成后，拉出導管護套并局部使用封堵器。擠壓并用紗布包扎穿刺點。痰熱清注射液：主要成分是黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹。將20 ml 痰熱清注射液(上海凱寶藥業股份有限公司生產，國藥準字:Z20030054,規格10 ml/支)溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液進行靜脈滴注，1次/d。 連續治療14 d。

1.4 觀察指標 (1)對2組糖尿病足患者的治療效果進行觀察監測：①治愈：患有糖尿病足的患者的所有腳均已愈合，患者腳部的血液循環通暢，并且患者的足部不會感到不適。②顯效：糖尿病足患者的腳明顯得到了治愈，患者足部的血液循環得到了明顯改善，并且減輕了腳部疼痛。③有效：糖尿病足患者的足部開始痊愈。④無效：糖尿病足患者的癥狀沒有明顯改善(包括患者癥狀的惡化)。(2)在治療結束后比較2組糖尿病足患者的總有效率：(治愈+顯效+有效)/患者總數×100%。(3)統計2組患者開始接受治療后到患者完全愈合的時間，然后對2組患者的治愈時間進行比較。(4)在2組糖尿病足患者接受治療疾病完全痊愈后，1年內糖尿病足再次復發的人數進行比較。(5)在對2組糖尿病足患者進行治療后，計算2組患者在治療期間和治療后的不良反應發生率。

2 結果

2.1 2組基礎資料比較

2.1.1 2組年齡:參照組患者年齡47～75歲，平均年齡(53.32±4.28)歲，觀察組患者年齡45～77歲，平均年齡(52.79±4.12)歲。觀察組和參照組的糖尿病足患者年齡，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病足患者的年齡分布 n=113,例

2.1.2 2組性別比較:參照組男58例，女55例；觀察組男50例，女63例。2組患者的性別組成差異較小，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病足患者的性別構成 n=113,例

2.1.3 2組BMI比較:參照組患者的平均BMI為23.47 kg/m2，觀察組患者的平均BMI為22.16 kg/m2。2組患者的BMI差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的BMI分布 n=113,例

2.2 2組病史資料比較

2.2.1 2組吸煙史比較:參照組患者有71例不吸煙或吸煙時長<1年，觀察組患者有68例不吸煙或<1年，2組患者的吸煙史差異較小，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的吸煙史情況 n=113,例

2.2.2 2組酗酒史比較:參照組患者有56例不酗酒，觀察組患者有62例不酗酒，2組患者的酗酒史差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的吸煙史數據 n=113,例

2.2.3 2組糖尿病足病程比較:參照組的病程為3月～2年；觀察組患者的病程為2月～2年，2組患者的病程比較接近，2組患者的糖尿病足病程差異較小，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者的糖尿病足病程 n=113,例

2.3 2組療效比較 參照組患者的治愈人數為17例，總有效率為53.08%；觀察組患者的治愈人數為45例，總有效率為86.72%，參照組患者的總有效率明顯低于觀察組差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者的療效數據 n=113,例(%)

2.4 2組治愈時間比較 觀察組患者創面完全恢復所需要的時間為(25.83±3.21)d，參照組患者創面完全恢復所需要的時間為(38.42±4.63)d，觀察組所需時間明顯短于參照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者的創面完全恢復所需時間 n=113,例

2.5 2組治療結束后復發率比較 在2組糖尿病足患者接受治療疾病完全痊愈后，進行為期1年的隨訪調查。觀察組患者有6例復發，復發率5.31%；參照組患者有34例復發，復發率30.09%；觀察組的復發

率明顯低于參照組的復發率，2組患者的復發率差異有統計學意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組患者的糖尿病足復發率對比分析 n=113,例

2.6 2組不良反應發生率比較 在治療過程中，2組患者均未發生明顯藥物不良反應，2組患者的不良反應發生率差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表10。

表10 2組患者的不良反應發生率 n=113,例

3 討論

糖尿病足也稱為糖尿病性壞疽，是糖尿病患者所有的可能出現的并發癥中最嚴重的一種[8]。糖尿病足由于其復雜的神經病變和各種周圍血管疾病，下肢感染，潰瘍或深層組織破壞而變得痛苦。由慢性糖尿病和局部神經營養性疾病引起的慢性炎癥或潰瘍可導致血管微循環調節受損，并促進該區域微粒的血栓形成[9]。這種惡性循環使患者的病情進一步惡化。研究表明，糖尿病足患者的血管疾病位于膝關節以下，包括脛骨的前，后總動脈及其分支以及與下肢相關的雙側分支的動脈[10]。狹窄或完全阻塞的動脈會導致腿部和皮膚缺血，潰瘍廣泛涉及并且分為階段[11]。本研究的主要目的是研究下肢動脈球囊擴張術聯合痰熱清在高危糖尿病足治療中的臨床療效和安全性，為臨床治療提供指征和參考，并為糖尿病足的治療提供理論依據。糖尿病高危足是指糖尿病患者足部并發嚴重的周圍神經病變和(或)周圍血管病變，或同時伴有足部畸形或終末期腎病，存在發生糖尿病足潰瘍的危險，但尚未破潰形成糖尿病足潰瘍或既往糖尿病足已經愈合的患者[12]。與非糖尿病患者的動脈粥樣硬化相比，血管疾病在糖尿病患者中更為常見。糖尿病下肢缺血的預后很差。 如果不能在早期及時進行有效治療，則不可避免地會發生潰瘍和截肢。因此，應特別注意其早期治療。治療糖尿病足的關鍵是恢復下肢和雙腿的血液流動。

糖尿病足無法治愈，臨床治療的主要原則是積極控制感染并恢復下肢的血流[13,14]。盡管傳統的保守療法可以暫時緩解患者的癥狀，但它們無法消除動脈的狹窄或閉塞，使得長期的臨床結果難以實現[15]。另外，患者多有廣泛的動脈硬化，在下肢和腿中具有狹窄的動脈閉塞，并且沒有供應血液的副動脈。所有上述因素增加了血管外科手術移植的風險并增加了治療成本[16]。但是，手術效果差，大多數患者仍需要截肢。介入療法的原理是球囊擴張以人為形成動脈血流通道。由于介入裝置的限制，傳統的介入療法僅限于中動脈疾病的治療。干預技術的不斷改進和設備的不斷發展逐漸促進了下肢動脈球囊血管成形術在糖尿病足治療中的益處，如微創，高重復性，低風險和低患者負擔。特別是小直徑，高順應性的用于下肢動脈閉塞的特殊球囊。結合長支架，對膝關節以下中小動脈進行介入治療已成為現實。膝部下動脈球囊擴張后，它可以迅速恢復遠端組織的血流，減輕局部缺血引起的靜息疼痛，并促進局部缺血性潰瘍的愈合[17]。從而改善患者的癥狀和生活，提高質量，減少切割時間，有效地降低了截肢率。但是，由于踝關節的糖尿病性血管疾病，嚴重的病變，鈣化和膝蓋以下血管彌漫性多結節性分裂，盡管血運重建成功，但大多數患者仍存在肢體損傷的情況[18]。然而大量的臨床實踐也顯示，單純使用下肢腔內球囊擴張術雖然對糖尿病足的治療起到立竿見影的效果，但是這種治療方式費用較高，且球囊擴張導致血管內膜損傷，機體自我修復的過程中引起內膜增生，血管活性物質及血流動力學改變引起血管壁重塑，大大增加不良事件發生率，影響最終治療效果[19]。

本次研究結果顯示，觀察組足部潰瘍的治療效果和治愈率明顯優于參照組，治療后的再復發率指標觀察組也顯著低于參照組。表明采用痰熱清聯合下肢動脈腔內球囊擴張術治療方法可取得更為滿意的效果，促進患者早日康復。分析原因隨著中醫中藥發展，中醫療法在各種干預治療中均取得了良好的臨床效果。糖尿病足在祖國醫學中理論中屬“脫疽”、“脫疽”、“脈痹”等病范疇。在病情急性期治療以驅邪為主。痰熱清以黃芩為君藥，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效，為加強本方清熱解毒之功效，選用熊膽粉、山羊角為臣，藥理實驗證明熊膽具有解痙、解毒、抑菌、抗炎等作用[20]。山羊角的藥性與羚羊角相近，可加強清熱、解毒之功。金銀花藥理研究表明，具有廣譜抗菌，改善菌群失調，清熱抗炎作用。連翹清熱解毒、消腫生肌，抗炎止血。以上成分能有效清除糖尿病足潰瘍創口細菌，提高患者免疫功能，改善四肢微循環[21]。

根據我院案例觀察，單純球囊擴張術就目前來看一旦再次閉塞,治療難度就會相應增加，中西醫結合在治療周圍血管病方面顯著彌補了這個不足，特別是中醫中藥的治療，并發癥少，復發幾率低，效果更持久。