重癥膿毒癥患者病原菌構成情況及其死亡的危險因素分析

歐陽禮平

（蘇州市中醫醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215009）

膿毒癥是一種臨床較為常見的全身炎癥反應綜合征，臨床主要表現為體溫升高、寒顫、心率快等，多發于存在感染性疾病的人群。若膿毒癥患者在發病初期未能予以及時有效的治療措施，則可隨著病情加重至重癥，誘發休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等并發癥，嚴重時可致其死亡[1]。現階段，臨床治療重癥膿毒癥主要是采取控制感染、積極液體復蘇等對癥治療，雖可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，改善病情，但其預后仍較差[2]。因此，臨床需要重點研究重癥膿毒癥患者病原菌構成情況及影響其死亡的相關危險因素，并以此為依據對患者實施相應的防治措施，進而達到改善其預后的目的。本研究旨在探討重癥膿毒癥患者病原菌構成情況及影響其死亡的相關危險因素，為臨床防治重癥膿毒癥、提高生存率提供一定的科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年9月蘇州市中醫醫院收治的130例重癥膿毒癥患者的臨床資料，按其發病后1個月內是否死亡分為死亡組（25例）和存活組（105例），其中臨床醫師判定死亡的標準[3]：①深度昏迷；②腦干反射徹底消失；③無自主呼吸。患者具備以上全部標準即可判定為死亡。診斷標準：參照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中的相關診斷標準。納入標準：兩組患者符合上述診斷標準者；長期或近期未使用糖皮質激素者；病歷資料齊全者等。排除標準：合并心、肝等臟器功能不全者；有其他感染性疾病者；合并自身或獲得性免疫性疾病者等。本研究已經蘇州市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 所有患者入院后48 h內均對病原菌構成情況進行檢測。病原菌培養：根據可疑感染部位，采集所有患者血、分泌物、尿、引流物、痰、糞等作為樣本，對其進行接種、分離及病原菌培養，并使用自動細菌鑒定儀（生物梅里埃法國股份有限公司bioMerieux SA，型號：ATB 1525 Expression）進行病原菌鑒定。

1.3 觀察指標 ①病原菌分布情況。統計所有患者樣本中含有的病原菌菌株情況。②影響重癥膿毒癥患者死亡的單因素分析。統計兩組患者的一般資料，主要包括性別、年齡、是否吸煙、飲酒、有無膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[5]、有無慢性基礎性疾病、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分[6]、血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平等，并進行單因素分析。其中于入院第2天清晨，采集所有患者空腹靜脈血5 mL，待其凝固后以3 000 r/min的轉速離心10 min后取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測患者血清PCT、CRP、IL-6水平。于入院當天，使用APACHE Ⅱ評分評估患者的病情狀況，其中APACHE Ⅱ評分總分為71分，得分越高表明患者的病情越嚴重；使用SOFA評分評估患者的器官功能狀況，其中SOFA評分主要包括呼吸、肝、凝血、神經、循環、腎臟6項內容，其總分為24分，得分越高表明患者的器官功能越低，預后越差。③影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析。將重癥膿毒癥患者是否死亡作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素非條件Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 病原菌培養結果顯示，130例重癥膿毒癥患者可疑感染部位的樣本中共分離出200株病原菌，其中革蘭陰性菌126株（63.00%），并以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌為主；革蘭陽性菌46株（23.00%），并以金黃色葡萄球菌為主；真菌28株（14.00%），并以白假絲酵母菌為主，見表1。

表1 重癥膿毒癥患者病原菌分布情況

2.2 影響重癥膿毒癥患者死亡的單因素分析 重癥膿毒癥患者中，死亡組合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎性疾病的患者占比與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、血清PCT、CRP、IL-6水平均顯著高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響重癥膿毒癥患者死亡的單因素分析

2.3 影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以重癥膿毒癥患者是否死亡為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型分析，結果顯示，合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎性疾病及APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、血清 PCT、CRP、IL-6水平較高均為影響重癥膿毒癥患者死亡的危險因素，差異均有統計學意義（OR= 2.192、1.982、2.130、2.252、2.221、2.252、2.328、2.092、2.408，均P＜0.05），見表 3。

表3 影響重癥膿毒癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥是嚴重感染、創傷、外科大手術后等一種常見并發癥，可進展為重癥，造成多臟器功能障礙甚至衰竭，使患者預后較差，病死率較高。及時診斷并確定患者感染病原菌，明確其發病機制是控制病情的關鍵。血培養是臨床診斷血流感染的“金標準”，但該實驗耗時長，且培養過程中易被污染，影響結果準確性，導致患者錯過最佳治療時間，從而影響患者病情的診斷與控制。

本研究結果顯示，130例重癥膿毒癥患者可疑感染部位的樣本中共分離出200株病原菌，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌為主，可能與個人衛生問題、細菌多藥耐藥性、廣泛使用抗生素、機體免疫功能低及防御功能受損等因素有關，與馬晨等[7]研究結果相符。本研究結果顯示，合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎性疾病及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、血清PCT、CRP、IL-6水平較高均為影響重癥膿毒癥患者死亡的危險因素。分析其原因可能在于：膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭均為重癥膿毒癥常見的并發癥，其可加快患者的病情進展，進而導致其死亡，因此，臨床可通過采取針對性治療減少常見并發癥的發生。慢性基礎性疾病易導致機體的內環境紊亂，損傷腎功能，進而易誘發重癥膿毒癥患者出現腎功能衰竭，加快患者死亡進程，因此，臨床可根據患者自身的慢性基礎性疾病采取針對性的治療與護理措施，以減輕慢性基礎性疾病癥狀，進而改善預后，避免患者死亡[8]。APACHE Ⅱ評分作為危重癥患者病情評價的一種常用量表，其可反映患者的病情嚴重程度，故其水平越高可提示患者的病情程度越嚴重，其病死率越高；SOFA評分可用于危重癥患者器官功能障礙程度的評估，其水平越高可提示患者的器官功能障礙程度越嚴重，其病死率越高，因此，臨床可使用APACHE Ⅱ評分、SOFA評分進行及時觀察、評估患者病情與器官功能障礙程度，并據此采取針對性的治療和護理措施，以改善癥狀，進而減少患者死亡的發生風險。血清PCT可反映患者感染的嚴重程度，其作為降鈣素的前體物質，可參與炎癥反應進程，加快膿毒癥的發生、病情進展，故其水平升高可提示患者炎癥損傷加重，病情惡化；CRP可參與炎癥反應過程，加劇組織損傷，故其水平升高可促進膿毒癥發生發展；IL-6作為一種細胞因子，其具有多重免疫調節的功能，但當機體感染造成全身炎癥反應時，可促使IL-6因子大量合成、釋放，故其水平升高可提示患者炎癥損傷加重，病情惡化，易導致患者死亡，因此，臨床可通過監測血清PCT、CRP、IL-6水平，以及時觀察、評估患者炎癥狀態與感染程度，進而有利于采取針對性的治療和護理措施，降低死亡率[9-10]。

綜上，重癥膿毒癥患者病原菌構成主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌，且合并膿毒癥休克、MODS、急性腎功能衰竭、合并慢性基礎性疾病及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、血清PCT、CRP、IL-6水平較高均為影響重癥膿毒癥患者死亡的危險因素，因此，臨床可采取相應措施防治重癥膿毒癥患者，以改善預后，減少死亡發生。但因本研究所選的樣本量少，因此需進行擴大樣本量、多中心的深入研究。