從“五臟生成”論糖尿病周圍神經病變*

石家莊市中醫院

梁貴廷 樊玉珠 王春亮 段俊紅 魏 萱 解海燕 田利芳(石家莊 050051)

提要 糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病微血管并發癥之一，近年來發病率逐年升高，嚴重影響患者生活質量。由“五臟生成”結合臟腑辨證，探索消渴繼發痹病的診療方案，以期為DPN的中醫治療提供更為廣闊的思路。

糖尿病周圍神經病變(DPN)在中醫古籍中并無統一命名，依據其癥狀、臨床特點歸屬于“消渴病”所繼發的“痹病”“厥證”等。 中華中醫藥學會發布的2007版《糖尿病中醫防治指南》中提到，DPN主要臨床四大主證為“涼、麻、痛、痿”，故將其歸屬于“麻木”“血痹”“痛證”“痿證”的范疇[1]，筆者查閱文獻資料，縱觀多家觀點，認為其病因病機大多責之于血瘀、痰濁、氣虛、陰陽兩虛等病理因素[2-5]，而對于五臟相生相克、相互影響導致DPN的探討較少，且《黃帝內經·五臟生成論》中曰：“欲知其始，先建其母。……五臟之象，可以類推?！惫时疚脑噺?“五臟生成”角度探討DPN的病因病機及其辨證論治。

1 論五臟生成

1.1 論“生成” 《內經·五臟生成篇》曰：“心之合……，其主腎也。……脾之合……其主肝也。腎之合……，其主脾也?！笨梢姼髋K腑之間相互關聯、相互影響，可由一臟而影響他臟，且“相生相成”，如《內經素問吳注》中曰：“五臟未病，有相因相成之理，五臟已病，亦有相生相成之理?！盵6]但郭靄春教授《黃帝內經素問校注語釋》則闡述“生成”為“相生相克、相反相成”[7]。而在《黃帝內經素問校釋》中認為，本篇重在論述五臟與人體內在組織及外部環境之間的相互聯系。此外，張志聰[8]、高士宗[9]等則認為“生成”與“天地”相呼應，認為五臟之色合乎天，五臟之脈合乎地，天地相生相成，則“五臟之生成備矣”。還有醫家認為五臟生成重在辨“五色”，五臟合五體，由面、毛、爪、唇、發的“顏色”，進而辨證論治五臟的“榮”之與否，且五臟生成篇中多次提及生色、死色，意在探討疾病的狀態及程度，“生色”意指生機勃勃，表示疾病輕淺或預后狀態良好，《釋名·釋喪制》提及：父死曰考?？?，成也。[10]“死、考”，意指病成，表示預后不良，病情危重。張志聰[8]亦曰：“若五臟之氣已亂，五臟之病已成，然后治之……無濟于事矣?！彼?，通觀各家之說，筆者認為“生成”，意在探討相互關聯、興衰枯榮。

1.2 論“五臟相音、五色微診” 《黃帝內經·五臟生成篇》曰：“五臟相音，可以意識，五色微診，可以目察?！币庠谟晌逡簟⑽迳嫖迮K。張志聰[8]曰：“ 五臟之相合于五音 ，發而為聲， 可以意識。” 但清于鬯在《香草續校書》[11]則認為，“音”可能是由古至今傳承過程中出現的訛傳，認為“音” 字在此處表述意義并不可通順?！?黃帝內經素問校釋》則提出，“五臟相音指五臟各自對應的聲音”，而各自聲音則反映于五臟生理之中?！拔迳⒃\ ，可以目察” ，則通過具象思維去感知，通過脈診、辨色，而感知人體生理病理狀態，并結合五音去推理、探索抽象空間所演繹出的五臟生成，兩者相互呼應，以論五臟的生理病理狀態。“五臟相音、五色微診”說明五臟與五行之間相互關系是紛繁復雜的，繼而又存在相生相克、相反相成的必然聯系，從而引導我們可以通過“目察”“脈診” 等方式探索五臟之間的相互關聯。

所以，筆者認為“生成”可闡述為肌體之相互關聯、興衰生死，是表述“五臟”生理病理預后的指示性語言。“五臟相音、五色微診” 通過具象與抽象思維互根互用，兩者相互結合，進而體現中醫辨證論治的思維過程?！拔迮K生成”即為探索五臟與世間各種現象、事務狀態、疾病轉歸等必然因果關系，通過對立統一的思維過程，全面的探索事物的本質。

2 由五臟生成探討DPN

由前所述，可知各臟腑之間相互關聯、相互影響，而消渴因其生理機制，可通過血液運行，影響五臟六腑出現病理變化，故筆者試通過探討五臟生成，進而論述消渴痹病與五臟之間的相互聯系，進一步探討五臟導致消渴痹病臨床癥狀、病因病機的差異及其辨證論治。

2.1 由“肝”論治 《醫理真傳》曰：“消癥生于厥陰，風木主氣，……故生消渴諸癥?！薄蹲C治準繩》曰：“厥陰為三陰之尾，凡太陰少陰之病，皆至厥陰傳極。”“厥者，手足逆冷者也。”手足逆冷同樣是厥陰肝病重要癥狀表現，亦是DPN患者的常見臨床表現之一，臨床癥狀的輕重，與DPN病程的長短密切相關，病程長的DPN患者，發病機率較病程短者明顯升高，且隨著病程的逐漸進展，臨床癥狀的改善趨于困難，預后不佳[12]。程茂維[13]則認為消渴日久導致肝腎虧虛、肝血不足,進而氣血不暢,筋脈失于榮養,可表現為屈伸不利、麻木等臨床癥狀,并通過自擬補肝腎通絡湯治療DPN取得良好的臨床效果。江鵬等[14]也提到肝氣不疏為DPN的常見病理因素之一。張蘭等[15]認為肝臟疏泄失常，日久滋生痰濁，進而導致瘀血內阻，脈絡瘀滯。故治療原則應涵蓋疏肝降逆、活血化濁。孫素云[16]通過臨床研究，將DPN辨證分型為肝郁化火證、肝氣郁結證、肝不藏血證、肝郁脾弱證、肝腎陰虛證、肝腎陽虛證6個證型。

隨著現如今當代社會生活節奏逐漸加快，生活壓力逐漸增加，而導致肝氣郁結，郁而化火，嚴重影響肌體內環境，且肝為剛臟，主疏泄，肝失疏泄，氣機升降失調，氣機郁滯，虛火內生，灼傷津液，陰津耗竭，陽氣郁遏體內，陰陽銜接不順，陰陽隔絕，氣血運行失調則生內風，均可在消渴病人中表現出肢體顫動、麻木等DPN癥狀。

2.2 由“腎”論治 腎為先天之本，主骨生髓，腎中精氣虧虛的幼兒會出現“五遲五軟”，或先天性缺陷。明代張介賓在《景岳全書·先天后天論》中提及：“以人之稟賦言，則先天強厚者多壽，先天薄弱者多夭?！睆娜说南忍爝z傳稟賦方面來考慮，先天薄弱者，腎中氣血津液衰弱，體弱多病，故多早亡。而先天稟賦不足，各臟腑功能失調，血失統帥，運行不暢，瘀滯脈道。血瘀又影響氣的運行，血瘀而氣滯，氣虛而血瘀，從而產生肌肉麻木、疼痛、萎縮等臨床癥狀。郭賽珊[17]提到，腎中精氣不足，脾氣失于運化，均是DPN出現的病因病機之一。郝明強[18]認為腎臟氣陰兩虛，亦會產生DPN，通過臨床實驗數據證實，采用益氣養陰為主，同時兼顧活血化瘀的治療方法，可顯著改善DPN的臨床癥狀；藏天霞[19]同樣認為，消渴病程日久，腎陰耗傷，陰血不足，脈管空虛，脈絡失養，不榮則肢體冷涼麻木。久病入絡，陰血不足，氣虛推動無力，瘀血停于脈內，故不通則肢體疼痛。任愛華等[20]則認為，腎中陽氣虧虛，不能達于四末，四肢失于溫養，寒邪凝滯，則肌肉筋脈失于濡養，故而出現麻木疼痛，成為DPN的病因。 張蘭[15]同時也認為，腎氣不足、腎陰虧虛、腎陽虛兼血瘀均會導致DPN的出現，在肝氣不舒、肝火亢盛的基礎上，腎氣、腎精、腎陰、腎陽對消渴痹病的影響同樣明確，以益腎、溫陽、養陰為治則。 由此可見，“先天之本”的氣血陰陽虧虛，同樣會影響糖尿病的進展，及其相關的周圍神經病變的發生發展，故而調補“先天之本”在消渴患者中具有非常重要的意義。

2.3 由“脾”論治 李東垣認為脾胃為元氣之本,脾胃之氣虧虛則四肢百骸失養,是肌體各種虛性疾病的發生的核心與關鍵。張熙芮等[21]同樣提出DPN的病機責之于后天之本，認為脾氣虧虛，水谷精微不達四末,四肢失養則表現為肢體不榮，可見萎軟無力癥狀;脾氣虧虛，無以運化，水濕內停，進而瘀血痰濁內生,則脈絡不通，麻木疼痛。王曉燕等[22]則 認為DPN發病根源為脾腎兩虛,同時合并存在寒凝、瘀血等病理因素，治療原則以補脾益腎治其本,溫陽通絡治其標,方選黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯等加減治療。李碩等[23]通過分析發現，DPN中醫證候主要集中于脾氣虧虛、脾腎陽虛者共占有總證型人數的67.9%。消渴日久，氣血日漸虧虛，而這其中尤以脾臟受影響最為明顯，“脾為后天之本”，水谷精微運化不能，胃的受納、腐熟功能同樣受損，又致食積生熱。脾為生痰之源，飲食內積，體內痰濕橫生，氣血運行受阻，痰濁瘀血內生，表現為“不通”；脾主四肢肌肉，痰濁瘀血內停，四末失于濡養，表現為“不榮”；不通不榮，從而出現麻涼痛等臨床癥狀，更有甚者，表現為肌肉萎縮、肢體無力，導致疾病進行性進展。

2.4 由“肺”論治 肺朝百脈，為氣之根本，主氣血的生成運行，從生理功能上及病理狀態上,均考慮與血液運行、經絡通暢等相互影響。李君艷等[24]通過臨床試驗總結發現，肺惡性腫瘤患者存在凝血功能異常較正常人群明顯升高。而劉燕等[25]研究發現慢阻肺患者多處于高凝狀態，故而說明，肺生理功能受損而出現病理狀態時，人體氣血運行會隨之而受到影響。隨著DPN病程的不斷延長，肺氣虧虛逐漸加重，其生理功能逐漸衰退，肺主治節、主氣司呼吸等生理功能受損，故而導致氣血肢體四末失養。DPN作為其最常見的并發癥之一,“瘀血”在其中起著非常重要的作用，瘀血停于血脈、經絡，血行不暢，不通則痛，所以可以出現肢體麻涼痛等癥狀。所以，肺臟功能失調，和DPN的發生發展存在密切的聯系。肺主一身之氣，肺氣助心行血，作為血液運行過程中的重要一環，周身血液通過肺氣推動、固攝運行于百脈之內，濡養周身，若其生理功能失常，四肢百骸失養，不榮則痛，而發為痹證[26]；另外，肺臟同時緊密連接絡脈，維系一身陰陽，陰陽通達周身，故氣血平和，絡脈濡養通暢，若肺臟功能失調，絡脈瘀阻則不通，故發為痹病，成為DPN又一致病病理因素之一。

2.5 由“心”論治 “心主血脈”，可從傳統意義上來解讀，分別從“主血”及“主脈”角度來分析，“心主血”，血液由水谷精微及肌體之清氣化赤為血，并依賴心氣推動運行肌體周身；心氣不足從而導致血液生成受阻、運行受限；“心主脈”，脈道是連接心臟與周身肌腠的管路，脈道通利，心血充足，血液運行不受阻，流通順暢，血液得以通行全身進行濡養，身體才能健康正常。氣血運行不暢，從而導致DPN的發生發展。如龐國明等[27]指出消渴痹病, 病位在脈絡、 筋肉, 可因心、肝等臟器陰陽失衡, 脈絡血行不暢而致,陰虛為本，血瘀為標。 林蘭[28]等則認為，氣血陰陽的虧虛，是DPN的發病基礎，而脈絡瘀阻則是導致消渴痹病進展的重要因素。吳深濤[29]通過臨床研究得出結論，痰瘀為標實之邪,氣陰陽虧虛為本, 本虛標實互結,痹阻經絡直接導致DPN的發生，并導致該病逐漸進展。 田秀娟等[30]研究發現，復方丹參滴丸可有效改善DPN患者多倫多臨床神經病變評分，并可降低電流感覺閾值。王超等[31]研究發現，通心絡膠囊可調節血管活性因子、升高坐骨神經造血祖細胞抗原、血管性血友病因子、血管內皮生長因子表達，改善DPN。且縱觀之前的論述，五臟功能的失調，多會導致心的“血脈”功能失調，最終出現血虛、血瘀等因素，導致DPN的發生發展。

3 討論與總結

“五臟生成”旨在指引我們，通過五臟的病理生理過程，探索疾病間的相互聯系，并在中醫診療過程中，結合“目察”“脈診”“意識”等有形與無形的思維過程，探索疾病的本質。具體到DPN，因其是糖尿病慢性并發癥之一，隨著糖尿病病史的延長，發病率逐漸升高，可產生自主神經、感覺神經、運動神經功能障礙，出現麻木、疼痛、感覺異常及自主神經功能障礙等臨床癥狀，嚴重影響患者生活質量，西醫對其治療多從營養周圍神經、抗氧化應激等方面進行，但臨床效果不一，故廣大中醫學者從中醫學角度探討該疾病，探索其病因病機與五臟之間的關系，可責之與肝失疏泄、脾虛不運、肺失通調、腎失固攝、心血瘀阻，且各病因病機之間相互影響，進而導致氣滯、痰凝、血瘀等病理產物的形成，從而使DPN的臨床癥狀表現多樣，標本虛實變化多端。但在中醫辨證施治過程中，由于各家均有所長，所選用的方藥各有不同，導致辨證分型難以得到規范化的統一，同樣面臨臨床效果良莠不齊，也局限了中醫中藥在該種疾病上的發展，不利于其廣泛使用。

綜上所述，面對DPN診療中存在的問題，中醫學者仍需根據指南的規范指導及患者中醫臨床診療的反饋，形成DPN中醫治療的系統體系，并在臨床治療中，不斷完善診療方案，使其趨于規范化，同時通過臨床研究，探索單方及復方中藥作用機制，充分發揮中醫中藥在臨床診療中的優勢，改善臨床癥狀，造福于廣大DPN患者。