燕趙醫家李東垣《脾胃論》治療發熱無名方組方配伍及現代臨床應用探析*

山東中醫藥大學

孔令源 吳 越 李昕澤 周洪瑩 李岳霖 劉 川 (濟南 250355)

提要 本研究圍繞李東垣《脾胃論》中治療發熱的兩首無名方，依據原文記載從證治機理、方藥配伍、臨床應用等方面進行闡釋，得出無名方一適宜治療氣虛熱證和脾虛濕盛證、無名方二適宜治療心火亢盛證和陽明氣分證的結論，借助研究無名方，以探討李東垣用藥特點、組方規律，為進一步挖掘其學術思想提供借鑒。

無名中醫方劑多存于文獻醫籍中[1]，由歷代醫家根據診治經驗總結而成，是醫家學術思想的具體體現。特別是歷代名醫名家所創無名方，由于未著方名，多導致流傳局限或幾近遺失，后世應用也較為罕見，這無疑對中醫學術思想的傳承研究造成無法彌補的遺憾。《脾胃論》為金·李東垣創導脾胃學說之代表著作[2]，書中所列方劑60余首，如補中益氣湯、升陽益胃湯等，至今仍為臨床醫家推崇并習用。但書中所載5首無名方，今人鮮有涉獵。李東垣以五行生克理論闡述所治病證，詳細記錄藥物組成，并用小字注解佐使配伍結構，反映了其嚴謹的治學態度和縝密的遣方用藥思路。筆者試依據《脾胃論》原文記載，圍繞兩首治療發熱的無名方，從證治機理、組方配伍、臨床應用等方面進行分析探討，挖掘李東垣選藥組方特點，為臨床脾胃病相關診治及其李東垣學術思想研究提供參考。兩首無名方原文記載見表1，君臣佐使配伍見表2。

表1 兩首無名方原文論述

表2 兩首無名方君臣佐使配伍

1 無名方一

1.1 證治機理 心火降，則能入中焦溫煦脾陽，脾陽化為脾氣，則脾胃功能得以正常進行，故心火不降，則不能溫煦脾陽，脾陽不足則不能化生脾氣，導致脾胃氣虛。此處不入中焦溫煦之心火，即為《脾胃論》所論之陰火。據《內外傷辨惑論》記載，陰火上沖，犯及中焦之肺，則氣高而喘，身煩熱，體表發熱，自汗，脈虛大無力，是氣虛而發熱。脾胃運化、輸布水液障礙，水液潴留體內，化為水濕痰飲，困阻人體。據此可知，方一主治病證為氣虛熱證、脾虛濕盛證，而本方能補中益氣、升陽瀉火、健脾祛濕。

1.2 處方分析 李東垣創制甘溫除熱法治療氣虛熱證，多用甘溫藥物配合少量甘寒藥物，補其中、升其陽、瀉其火，根據方一藥物配伍，推測其為甘溫除熱法指導組成。

白術為君[3]，《醫學啟源》認為其能除濕益燥、和中益氣、溫中，去脾胃中濕、除胃熱，強脾胃[4]，不僅能補中氣、溫中焦，亦能除脾胃濕熱。李東垣認為白術可“去諸經中濕而理脾胃”，又能“降胃中熱，利腰臍間血”。由此推測，白術在方一中可去除內生陰火，解內傷肌熱，健脾益中氣、燥濕化痰。

李東垣認為人參、黃芪、炙甘草為甘溫之藥，常以此3味藥治氣虛熱證：方一中黃芪為臣藥，以補中氣、固表氣，治氣虛乏力、表虛盜汗，同時根據李東垣在《脾胃論》有關“黃芪甘溫瀉火補元氣，人參甘溫瀉火補中益氣”的記載，推測黃芪與人參配伍，重在補氣以瀉除陰火。對于甘草一藥，《珍珠囊》認為生甘草和炙甘草味雖同甘，但生甘草性平，炙甘草性溫，由此可知方一中甘草應為炙甘草，既作為臣藥可加強人參、黃芪補中益氣之功，又可以調和諸藥，用為佐使。

《醫學啟源》認為白芍安脾經，偏重于治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，補脾胃，《中國藥典》載赤芍歸肝經，能清熱涼血、散瘀止痛，《本草求真》論及白芍、赤芍功效不同，亦認為白芍“斂陰益營”“主補無瀉”，赤芍“散邪行血”“涼血逐瘀”，綜合二者功效差異及方一用藥配伍規律，推測方一所用芍藥應為白芍，用以養陰補血、斂陰止汗。脾虛氣血乏源，汗出又可傷津耗氣，苦燥藥物亦有傷陰之弊，故配伍白芍，一是可補充陰血之生化不足，二是味酸收斂，可加強止汗之力，三是可以其陰柔之性，與炙甘草配伍，酸甘化陰，以監制白術、黃連苦燥傷陰，用為佐藥。

1.3 臨床應用 綜上分析可見，不論從主治病證還是選藥配伍方面，本方與李東垣《內外傷辨惑論》之補中益氣湯、《太平惠民和劑局方》之參苓白術散極為相似，其甘溫除熱、健脾祛濕之法值得臨床借鑒。

故本方臨床可廣泛用于慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等消化系統疾病[5]，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等呼吸系統疾病，宮頸炎、盆腔炎等婦科疾病[6]，屬于脾虛濕盛證者，特別對于產后、術后等發熱屬于氣虛發熱證者，效果尤佳。

本方臨床宜為湯劑，水煎服，飯前服用，有利于促進藥物吸收，起到快速治療效果。因方中黃連、桑白皮性質寒涼，故用量宜小，以避免寒涼傷中之弊，而白術、黃連又多苦燥，雖有白芍伍炙甘草酸甘化陰，但對于兼有陰傷血少的患者應謹慎應用，以免重傷其陰。

2 無名方二

2.1 證治機理 火本生土，若心陽偏勝，心火亢盛，客于脾土，反而使脾胃不能正常運化，傷胃陰，傷津氣，變生他癥。心火亢盛內傷病因多是情志抑郁或飲食失宜過食辛辣、肥甘厚味、溫補之品，以至于心陰不能制約心陽，發為心火，所致熱證為實熱證。若火毒熱盛，充斥三焦，致使上中下三焦皆有火熱，亦損及其他臟腑，上亢犯肺則肺熱喘渴，上亢不降則心腎不交。

李東垣在《飲食勞倦所傷始為熱中論》中，闡述了虛熱證和實熱證的用藥區別：火熱內侵或內生火熱引起的實熱證，可用苦寒之藥清熱解毒；飲食勞倦、七情內傷導致的脾胃虛損引起的氣虛熱證，應用甘溫之藥，補中氣、升陽氣，配合少量甘寒藥散火除熱。若用苦寒藥治療虛熱病證，則會傷及脾胃，使脾胃愈加虛損不足，不僅不能緩解熱證，反倒耗傷元氣，損傷正氣。若用甘溫藥治療實火病證，非但不能祛除火熱，反而助長邪氣，亦加重病情，其治宜用苦寒之藥瀉心火。

所治疾病主癥為熱邪擾神迫血，致心煩失眠、口舌生瘡、吐血衄血，兼有發熱口渴、便秘尿黃、面紅舌赤、苔黃等實熱癥狀，故推測無名方二主治病證為心火亢盛證、傷寒陽明經證及溫病氣分熱盛證，用法屬清法，能清心熱、瀉心火、涼降止血、祛除瘡癰。

2.2 處方分析 黃連“味苦寒，主熱氣”，性味苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之功[7]?！侗静菡x》載黃連為大苦大寒之藥，心、脾、肝、腎、膽、胃、大小腸之火熱皆可除，其燥濕清熱功效，在上焦可清風火治目病，在中焦可平肝胃止嘔吐，在下焦可和腸道除痢疾也。由此可見，黃連在方二中入上焦以瀉心火，又入中焦瀉滯留于脾胃之火，寓有“心火一降，則諸火自消”之意，故用之為君。

生地黃為方二臣藥，有清熱涼血、養陰生津之功[8]，用于熱病舌絳煩渴、內熱消渴、發斑發疹等。李東垣認為“生地黃，治手足心熱及心熱，能益腎水而治血，脈洪實者宜此”，主清熱涼血，以除血中熱，防止火熱迫血妄行，亦可滋養腎水以制約心陽，瀉除心火。生地黃與黃連相伍是清熱生津之常用藥對，如孫思邈《備急千金藥方》之黃連丸，君臣相配，增強了黃連瀉心除熱、生地黃滋陰清熱之功。

方二中黃柏為臣，性味苦寒，歸腎、膀胱經，有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功?！夺t學啟源》認為黃柏可瀉膀胱龍火，利結小便，補腎水不足[9]。黃連與黃柏君臣相伍，有清熱解毒、燥濕斂瘡之功，如《趙炳南臨床經驗集》之祛濕藥粉，而黃柏在方中主瀉下焦之熱，與生地黃配伍，有苦寒堅陰之力，亦可增強生地清熱涼血之功，如沈金鰲《雜病源流犀燭》之清腎湯。

石膏甘辛大寒，歸肺、胃經，取少量以清熱瀉火、除煩止渴而不至于損傷脾胃，其與知母的配伍最早見于《傷寒論》白虎湯，用于治療陽明熱證，并為后世醫家沿用。據《醫學衷中參西錄》可知，石膏寒涼之性雖不及黃連、黃柏等，但其退熱功效卻遠強于諸藥，能退熱生津液。據《本草新編》等文獻及現代臨床研究可知[10]，石膏瀉胃火，知母瀉腎火，二者相須為用，兼顧胃腎，清熱不傷陰液，有退熱、抗感染消炎、降血糖的作用。炙甘草甘平和中，既可調和諸藥，又能防止苦寒之品燥傷津液、寒傷中陽之弊，用為使藥。

知母性味苦甘寒，有清熱瀉火、生津潤燥的功效，適用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱燥咳，內熱消渴。張元素論其“涼心去熱，治陽明火熱，瀉膀胱腎經火”，王好古稱其“瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余”。知母與黃連配伍，可加強黃連清熱瀉火之功，能清熱除煩，如《景岳全書》之清胃飲。方二佐以知母，既可協助生地黃滋養腎水，又可加強黃柏清瀉命門之火，是臨床滋腎瀉火之常用藥對。

血熱熾盛者，可用赤芍，與生地黃配伍，能清熱涼血、散瘀止痛、涼血活血止血，如《圣濟總錄》地黃湯。若熱灼陰津，或出血失血較重者，可用白芍補血斂營，與生地黃配伍，可滋陰清熱平肝養血，除血熱發斑、出血等，如《中國腫瘤科學》之生地白芍湯、《太平惠民合劑局方》之四物湯；與知母配伍，亦可增強白芍養血滋陰之功，如《顧氏醫經》之芩連四物湯。

黃芩作為佐藥，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，《珍珠囊》認為其“除陽有余，涼心去熱，通寒格”。李東垣則認為黃芩可“治發熱口苦”。其與黃連、黃柏配伍，苦寒直折，清瀉熱邪，適用于三焦火毒熱盛證，如《外臺秘要》黃連解毒湯。黃芩苦寒清熱屬風藥，其性多燥，配伍生地黃既可清里熱，又可除溫燥，二者合用，可清瀉內熱，防止燥熱傷津，具有涼血瀉火之功效，適用于心肺熱盛、迫血妄行之證，如陳士鐸《辨證錄》生地冬芩湯。

心火亢盛，中醫處方首選入心經的清熱藥，如方中黃連，同時需分消三焦之熱，配伍黃芩、黃柏[11]；心火灼傷陰津，治宜清熱兼以養陰，如方中生地黃、石膏、知母；熱入血分，需涼血散血，配伍赤芍；苦寒藥物傷陰敗胃，故配伍炙甘草。全方諸藥相合，清熱不傷陰，瀉火不敗胃，邪正兼顧，三焦分消，則火祛陰存，諸癥自愈。

2.3 臨床應用 綜上分析可見，不論從主治病證還是選藥配伍方面，本方寓含有《傷寒論》白虎湯、《外臺秘要》黃連解毒湯之意，黃芩、黃連、黃柏三黃并用，三焦分消以驅除火熱；石膏、知母、甘草相伍，清熱不傷津，寒涼不敗胃，邪正兼顧，標本同治。

故本方適用于2型糖尿病等內分泌科疾病[12]，對下肢丹毒等外科瘡瘍疾病[13]，血熱所致經期延長、月經量少合并濕疹等婦科疾病[14]，小兒高熱[15]、兒童川崎病[16]等兒科疾病，以及病毒感染性發熱、肺炎伴發熱、外感發熱、惡性疾病發熱等熱病[17]，銀屑病、麻疹逆證等皮膚科疾病[18]見心火亢盛、氣分熱盛之證者，亦有顯著的療效。

本方臨床宜用水煎法制成湯劑，雖能清熱滋陰，但久服或過量服用，易損傷脾胃、損耗津液，故素體脾胃虛弱或津液不足者不宜使用，中病即止，不可久服。

3 小結

李東垣學術理論受《內經》《難經》及張元素影響，用藥遵循易水學派用藥特點和配伍規律[19]。在經歷多年臨床治療后，李東垣師古而不泥古，在前人的基礎上提出了自己獨到的見解，形成了一套獨特的學術理論體系，其學術理論體現在這兩首無名方中。

在辨證論治方面，李東垣繼承并發揚了張元素“臟腑辨證論”，對臟腑標本、虛實、寒熱的辨證以及臟腑病證的演變和預后有著鮮明地認識，尤其重視脾胃生理、病理，強調脾胃虛損對其他臟腑的影響以及其他臟腑異常對脾胃的影響。在兩首無名方中，李東垣以“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒”，闡述方一所治病證源于心火不降而不能溫煦脾陽，以至于脾胃之氣不足而導致氣虛發熱；以“心火亢盛，乘于脾胃之位”，論述心火過于亢盛直接損傷脾胃，導致中焦產生火熱。

在組方配伍上，李東垣繼承了《內經》君臣佐使法，并根據的藥性進行靈活的組方配伍，如方一用藥配伍遵循李東垣創制的甘溫除熱法，在補氣虛的同時重視以升陽之藥祛除濕邪，選用白術、黃芪、人參、炙甘草等，配合黃連、桑白皮一類寒涼藥，補舉中氣，瀉除陰火，適用于氣虛發熱等證。后世認為李東垣所創補土派以補脾土為主，故常誤解李東垣偏重于補法，而方二配伍遵循了苦寒降泄法，體現李東垣 “有余之病，當瀉不當補”的思想。方二選用了黃連、黃柏、生地黃、石膏、知母、芍藥、黃芩等寒涼藥，用苦寒直折，以苦降泄，以寒清熱，直折火勢，清解熱毒，適用于三焦火毒熱盛等證。

在用藥方面，李東垣對藥物性味功效的闡述既有繼承又有發揮?！侗窘洝氛J為人參主補五臟之氣，味甘性微寒，而李東垣在本草經典的基礎上，經歷長時間的臨床實踐，提出了獨到的見解，認為人參主補脾氣的功效，且味甘性溫，具有健脾益氣之功，可除氣虛熱證而不至于寒涼傷脾胃。李東垣在《脾胃論》中載黃芪、人參、炙甘草合用，可補中焦之氣，亦為 “除濕熱、煩熱之圣藥也”，此3味再配伍白術，補中升陽、健脾除濕，祛除虛熱、濕熱，其配伍亦可見于李東垣升陽益胃湯、清暑益氣湯等。方二則選用了藥對、角藥，尤以生地黃藥對頗具特色，生地黃配伍黃連則君臣相合，在增進黃連瀉心除熱的同時，增強生地滋陰清熱的功效。又選用黃連、黃芩、黃柏，以黃連瀉心火，除上焦、中焦之熱，以黃芩除上焦熱，兼加黃柏以除下焦熱，三黃并用，瀉三焦之火熱，而石膏、知母與炙甘草配伍在清熱的同時，不至于耗損津液、損傷脾胃。

綜上可知，這兩首除熱無名方，均有用藥相互制約、相反相成的特點，即方一在甘溫藥中加入少量寒涼藥、方二苦寒藥配和養陰藥，扶正不留邪，祛邪不傷正。

李東垣學術體系博大，其思想不僅局限于兩首無名方中，此處論述兩首治發熱的無名方，則是為探討李東垣學術思想提供參考。但此二首無名方缺少用藥的劑量，故在后續的研究以此為基礎，可根據臨床試驗實際及現代藥理、藥化研究，在方劑的物質基礎方面進行更深入的探討。