腫瘤患者護理風險共享治理實踐

劉小紅，謝志潔，張晨晨，陳麗娟，周婧，陳鳳菊，張子云

腫瘤患者常常經歷手術、化療、放療及其他生物治療，身體虛弱、體力差[1]，易發生跌倒、管路滑脫、壓瘡、給藥錯誤等不良事件。臨床實際工作中如何為患者提供優質護理、保障患者安全，是腫瘤護理管理工作中的難點。共享治理是磁性醫院改善護理工作環境的主要策略，是通過員工授權的方式來促進護士控制專業實踐、參與決策、增加合作及責任感的動態過程[2]，目前主要有3種實施模式，分別為委員會模式、以病房為基礎的模式、議會模式。共享治理以合作、平等、責任感、所有權[3]為原則，實踐中護士擁有自主性，通過授權解決護理質量、實踐、管理和教育問題[4]，進而為患者提供優質護理服務，保障患者安全，提升患者滿意度。國外護理領域的共享治理研究涉及急診科、重癥監護室等多個學科[5-7]。我科自2020年7～12月將共享治理應用于腫瘤患者的護理風險管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本腫瘤科病區，現有護理人員24名，均為女性，年齡23～46(28.22±3.52)歲，其中碩士1名，本科22名，大專1名；副主任護師1名，主管護師3名，護師20名，共享治理模式在腫瘤患者風險管理使用前后護理人員未發生人員調動情況。本研究采取前瞻性非同期類實驗設計，將2020年1～5月(共享治理實施前)收治的428例納入對照組，2020年7～12月(共享治理實施后)收治的354例納入觀察組。患者納入標準：①根據國際癌癥診斷指南確診為癌癥；②年齡18～75歲，思維清晰；③跌倒Morse評分≥45分，Braden評分≤14分，依據醫院管道滑脫高危因素評估表評估患者脫管中、高風險；④自愿參加本研究。排除標準：①言語聽力障礙，認知功能障礙；②患有精神疾病或服用精神類藥物。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組采用常規管理方法進行護理風險管理：患者入院后，護士評估患者風險，對中、高風險患者落實各項風險防范措施。1～2級質控分別由護理部及大科委派其他科室護士長完成，3級質控由本科室護士長完成。護士長根據質控結果制訂改進措施，帶領護士進行PDCA持續改進。觀察組采取共享治理管理,具體如下。

1.2.1組建共享治理指導委員會 實行共享治理前，科室護士長組織護理人員共享治理相關知識培訓3次，課程內容包括共享治理概念、研究進展、實施方法，護理質量控制標準等內容，由病區護士長及有管理經驗的組長授課，每次培訓時間為1.5～2.0 h。護士集體討論并同意病區開展共享治理，經護理部批準后成立共享治理實踐病區。成立由1名護士長、4名風險管理組長組成的共享治理指導委員會，負責制訂共享治理實施流程和工作目標，明確共享治理成員職責。根據腫瘤科護理管理目標，護士按職稱、年資、學歷、興趣、個人專業發展方向，自由組合成預防跌倒、壓瘡、管路滑脫及給藥安全風險管理小組，各小組設定1位組長，由成員推選產生。當成員選擇沖突時，護士長在尊重護士意愿的基礎上予以協調。風險管理小組每組5～6人，為保證護士能有足夠的精力參與共享治理，每名護士只能參與一個小組。

1.2.2共享治理實施步驟

1.2.2.1引導發現問題，明確原因，制訂改進措施 護士長引導各小組成員分組討論風險管理中重點、難點、隱藏在冰山下的問題，使用根本原因分析法深入分析，根據護理部統一制訂的護理風險防范集束化措施及科室存在的問題，制訂科室護理風險防范改進措施。如預防跌倒風險管理小組針對患者床欄拉起落實率低的問題，小組成員在進行原因分析后，根據腫瘤患者特點，開展多形式的健康教育[8]。如在高風險跌倒患者的床欄上均貼上醒目標識“臥床時請拉起兩側床欄”、制作跌倒防范視頻以便患者觀看，交接班時重點監控高危患者床欄拉起落實率。在討論前，護士長指導成員查閱相關文獻，并結合工作中的問題深入思考。討論中使用思維導圖及頭腦風暴法，激發全體成員的熱情，討論氛圍平等、開放、熱烈，充分尊重護士的個人意見，允許不成熟意見的表達。

1.2.2.2落實措施并及時改進問題 將改進措施上報護理部，經護理部修改、審核后，組織病區護理人員學習并落實。風險管理小組成員每日通過自我監督、下-班護士對上-班護士的交叉監督檢查措施落實情況，將問題及時發布在病區工作群中予以提醒，及時改進；風險管理小組長每周匯總風險共享治理中的問題、風險管理落實情況，并向護士長反饋，護士長根據反饋結果，指導改進措施。日常工作中，倡導“我是護理質量管理者”“我為人人”，以問題為導向，以患者安全及滿意為目標，在護士長指導下，小組制訂月計劃，小組成員根據計劃具體實施。小組成員深入病房，評估患者病情、治療、生活自理能力、高危風險因素及環境，根據評估結果制訂、修改護理措施，及時主動匯報并解決工作中存在的問題。

1.2.2.3協調、指導、促進，確保共享治理 實施護士長每天跟組追蹤式查房，對小組成員采用引導、啟發、指導等方式，對共享治理中的問題及時予以指導、協調，對護士工作中的成績及時予以肯定和鼓勵，科室每月評選“管理之星”“優質護理服務之星”，并將評選結果公布在病房文化墻上；對護士在工作中提出的有循證依據的流程、環境改善給予全面、充分支持。護士長在共享治理工作中重點負責組織間成員的指導、溝通、協調、促進功能和對外交流，努力為成員構建合作、平等、責任感、所有權的磁性管理環境，推動護理質量的持續改進。

1.2.2.4護理風險管理質量控制 每個風險小組選派固定的2～3人參加病區質控，為保證檢查的客觀、準確、連續性，護士長對質控人員進行培訓。護士長每月20日分配質控任務，質控人員分組交叉質控，每月25日前提交質控結果。護士長將質控結果從移動護理平臺導出并分發給各風險管理小組組長，風險小組根據檢查結果進行PDCA[9-11]持續改進。

1.3評價方法 ①護理質量評價。從護理平臺導出護理部、大科質控中預防壓力性損傷、預防跌倒、預防管路滑脫及給藥安全護理風險防范集束化措施4項落實結果，檢查人員根據護理風險防范集束化標準對措施落實情況進行“落實”“未落實”或“未涉及”評價。②從護理質量管理系統提取科室不良事件上報數據，統計兩組患者不良事件發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件對兩組數據進行χ2、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組4項指標落實率比較 見表2。

表2 兩組4項指標落實率比較 條

2.2兩組患者護理不良事件發生情況 觀察組發生不良事件2例，其中跌倒1例，管路滑脫1例；對照組發生7例，其中壓瘡1例，跌倒3例，給藥錯誤1例，管路滑脫2例。

3 討論

3.1共享治理有利于提升臨床護理服務質量 腫瘤科患者病情復雜、護理風險度高，在護理工作中快速識別高風險人群并嚴格落實各項防范措施對保證患者安全十分重要。本研究中，患者平均年齡接近60歲，大部分罹患心腦血管疾病，在接受抗腫瘤治療的同時，還需服用降壓、降脂、降糖等藥物。患者年齡大、自備藥多，容易造成藥物漏服、錯服；同時，這些藥物均為易引起患者發生跌倒的藥物，用藥宣教不及時患者容易發生跌倒。共享治療前，預防跌倒、預防管路滑脫及給藥安全管理依賴于護士長事后檢查、督促，明顯存在滯后性，且條目過多，護士工作時容易忽視一些細節。

共享治理區別于傳統的護理管理方式，它以“利他”出發，護士從價值共創的角度出發來思考問題，變原來的“要我做”到“我要做”。共享治理中，通過授權與決策，護士能有效識別工作中需要完善的重點、以及需要改進的領域來影響專業實踐。作為一種創新的管理方式，共享治理最大程度地發揮了每名護理參與者的專業自主性、提高了護士的參與度及工作效率，能有效改善患者結局和護理照護質量，逐漸被護理人員接受和認可[12]。

在共享治理實施前，護理質控通過護理部質控組、護士長以隨機抽查、專項檢查、臨床護理查房方式完成，工作中風險細節問題的發現具有滯后、片面性。在護理工作中，護士往往被動接受上級護理風險管理，以落實護理部及科室制訂的各項護理風險質控要求為工作目標[13]，缺乏評判性思維、積極性及主觀能動性，極大限制了護士護理風險認知水平的提高。共享治理改變了傳統的由護理部、護士長等管理層人員直接下達護理質量改善措施的管理方式，護士參與質量的全程管理，從被管理者轉變為管理者。護士對護理措施落實的薄弱環節實時糾錯，改變了傳統護理管理滯后性和“亡羊補牢”的弊端，有利于改善臨床護理質量[13-14]。共享治理實施后，護士成為護理風險的管理員、實施者、質控員。護理風險小組成員通過對護理風險問題的分析和改進措施的制訂、落實和質量控制，對存在的問題會進行深入分析，提高了護士護理風險識別能力。共享治理中，護士長角色重心也發生改變，由護理工作中的管理者、監督者變成護理工作的協調者、促進者。護士長從瑣碎而效率較低的護理管理中解放出來，更有精力帶領護士進行專業、管理等方面研究，從而提升護理學科水平和競爭力，促進臨床護理服務質量的提升。實施共享治理后，通過風險小組成員的過程控制，能及時發現風險管理中存在的細節問題，并及時提醒、改進。通過實施共享治理，觀察組預防跌倒、管路滑脫及給藥安全防范措施的落實率顯著優于對照組(均P<0.01)，護理不良事件數也有所下降。

3.2本研究中存在的不足 我國的共享治理研究起步晚，有關具體實施方法的報道較少，臨床護理人員共享治理認知程度普遍較低。本研究中，雖然科室經過3次共享治理相關知識培訓，但該培訓缺乏系統性，培訓后，護士對共享治理的認知停留在基本概念和認知維度，缺乏臨床實際操作經驗。共享治理開始后，部分成員擔心暴露問題會影響同事間關系，反饋問題不及時或隱瞞問題，這也是共享治理前期推進比較緩慢的主要原因。建議在開展前期將風險小組反饋的問題不納入護士月績效考核，減少負向反饋，增加正向反饋，引導全體護理人員參與質量管理。如通過每月評選“安全之星”，對問題反饋最多的個人給予表揚、績效考核加分等獎勵，調動護士的工作積極性。