肝移植受者康復運動的最佳證據總結

趙洪圉，易夢瑤，周奕，劉佳

肝臟移植是目前改善終末期肝病患者預后，延長生存時間，提升患者生活質量的最佳治療方法[1]。由于移植術后病情不穩定、引流管多、疼痛等因素患者常處于臥床狀態[2]，只有25%的肝移植受者在肝移植后進行體育活動[3]，運動現狀不容樂觀。肝移植術后患者長期臥床增加了肺功能損害、組織氧合不全、下肢靜脈血栓、活動耐力下降、疲乏等風險[4-5]。研究指出，手術后盡早介入運動訓練，能夠加速肝移植受者的康復[6]。因此，肝移植受者康復運動的開展至關重要。目前關于肝移植受者康復運動的指南缺乏運動評估、運動時機、運動方案等方面的證據。本研究通過系統的證據檢索、文獻質量評價、證據提取和分級，總結國內外肝移植受者康復運動的證據，旨在為臨床醫護人員開展康復運動提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 中文檢索詞：肝移植，肝移植受者，肝臟移植；康復，運動，運動干預，體力活動，鍛煉，訓練；系統評價，系統綜述，Meta分析，指南，專家共識，證據總結，薈萃分析。英文檢索詞：liver transplantation，liver transplant*，liver graft*，graft*，liver，transplant*，liver；rehabilitation，exercise，physical fitness，rehabilitation*，exercise*，physical*，sport*，activit*，train*；systematic review，meta*，guideline，consensus，summary of evidence，evidence summar*，recommendation*，proposal*。根據“6S”證據資源金字塔模型，從頂端到底端依次檢索與肝移植受者康復運動相關的臨床決策、指南、專家共識、推薦實踐、系統評價、證據總結，檢索的數據庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、國際指南協作網(GIN)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、美國國立實踐技術指南庫(NGC)、PubMed數據庫、荷蘭醫學文摘數據庫(EmBase)、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方知識數據服務平臺和中國生物醫學文獻服務系統(Sinomed)，檢索時限為建庫至2020年11月。

1.2文獻納入和排除 納入標準：①研究對象為肝移植受者；②研究涉及康復運動相關內容；③文獻類型為臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價、推薦實踐；④文獻語言限為中文和英文。排除標準：①同一內容重復發表的文獻；②不能獲取全文的文獻；③文獻評價質量低；④翻譯或解讀國外文獻的譯文。

1.3文獻評價

1.3.1評價工具 ①臨床決策、推薦實踐、證據總結。追溯提取條目相對應的原始文獻，再根據原始文獻的類型選擇合適的文獻質量評價工具。本研究臨床決策、推薦實踐和證據總結中提取的證據分別來自1篇指南[7]、2篇系統評價[8-9]、1篇類實驗研究[10]、1篇隊列研究[11]以及1篇橫斷面研究[12]，分別采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心相對應的評價工具[13]進行文獻質量評價。②指南。采用指南研究與評價工具(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[14]，該評價工具包括6個領域的23個條目以及2個全面評價條目，6個領域包括：范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性，總共23個條目。每個條目的評分為1～7分，各領域得分為該領域中所有條目分數的總和，并進行標準化處理為最高可能得分的百分比，2個全面評價為“指南總體質量的評分”和“我愿意推薦使用該指南”，評價者對指南總體質量進行評價與綜合判斷，最終決定是否推薦使用該指南。③專家共識。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對意見和共識類的文獻質量評價工具[15]，包含6個條目，評價者對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進一步信息。④系統評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對系統評價的文獻質量評價工具[16]。該工具包括11個條目，評價結果包括“是”“否”“不清楚”及“不適用”。

1.3.2評價過程 由2名經過循證培訓的研究人員根據文獻評價標準獨立進行文獻質量評價，當評價結果的意見不一致時，由第3名研究者加入進行討論，達成統一意見后決定納入或剔除。本研究證據納入原則為循證證據、高質量證據、最新發表的權威文獻優先。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索共獲得文獻723篇，經過初篩和復篩后最終納入13篇文獻，其中臨床決策1篇[17]，指南1篇[18-19](該指南分為上下2篇文獻)，證據總結1篇[20]，推薦實踐2篇[21-22]，系統評價5篇[23-27]以及專家共識3篇[28-30]。

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1指南 本研究納入1篇指南[18-19]。6個領域標準化百分比：范圍和目的63.89%、94.44%，參與人員72.22%、69.44%，嚴謹性67.70%、62.50%，清晰性69.44%、83.33%，適用性62.50%、60.42%，獨立性62.50%，66.67%；質量評價總分為5.00分、5.50分。根據AGREEⅡ推薦標準，推薦意見為A級。

2.2.2系統評價 本研究共納入5篇系統評價[23-27]。Berben等[23]研究在提取資料時沒有采取一定的措施減少誤差、沒有評估發表偏倚、合并研究的方法不恰當、其余條目的評價結果均為“是”。Didsbury等[24]研究在提取資料時沒有采取一定的措施減少誤差、沒有評估發表偏倚，其余均為“是”。Yang等[25]研究條目8“合并研究的方法是否恰當？”和條目11“提出的進一步研究方向是否恰當？”的評價為“不清楚”，在提取資料時未采取一定的措施減少誤差、未評估發表偏倚，其余均為“是”。Li等[26]研究未評估發表偏倚，條目8的評價結果為“不清楚”，其余均為“是”。Brustia等[27]研究條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”和條目9“是否評估了發表偏倚的可能性”的評價結果為“不清楚”，其余均為“是”。

2.2.3專家共識 本研究共納入3篇專家共識[28-30]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評價結果為“否”，其他條目評價結果均為“是”。研究整體質量較高，準予納入。

2.2.4臨床決策、證據總結及推薦實踐 本研究納入臨床決策1篇[17]、證據總結1篇[20]、推薦實踐2篇[21-22]。經追溯提取條目相對應的原始文獻，1篇隊列研究[11]未采取措施處理失訪問題，條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5“是否采取措施控制了混雜因素?”的評價結果為“不清楚”，其他條目評價結果均為“是”。研究整體質量較高，準予納入。1篇類實驗研究[10]，條目2“組間基線是否具有可比性?”評價結果為“不適用”，條目3“除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同?”的評價結果為“不清楚”，其他條目評價結果均為“是”。研究整體質量較高，準予納入。1篇橫斷面研究[12]，條目5“是否明確了混雜因素?”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素?”的評價結果為“不清楚”，其他條目評價結果均為“是”。研究整體質量較高，準予納入。

2.3證據總結 本研究采用2014年版澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統[31]對所納入的證據進行分級。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5級(1級為最高級別，5級為最低級別)。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的JBI推薦強度原則，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。通過證據提取和整合，對肝移植受者康復運動的證據進行匯總，最終從運動時機、運動評估、運動方案、運動安全性、運動依從性、健康教育和隨訪7個方面進行證據總結，形成24條最佳證據。見表1。

表1 肝移植受者康復運動的最佳證據總結

3 討論

3.1肝移植受者康復運動的證據總結較為全面 肝移植術后進行康復運動，可以有效提高患者和移植物的存活率，減少手術并發癥的發生，提高患者生活質量[25]。但肝移植受者康復運動在臨床的執行率欠佳，醫護人員缺乏康復運動知識是影響其執行的重要因素之一，因此，總結目前肝移植受者康復運動最佳證據為臨床醫護人員提供依據尤為重要。本研究嚴格遵循循證方法學步驟，全面系統檢索國內外關于肝移植受者康復運動的證據、嚴格評價文獻質量、系統匯總證據并形成最佳證據總結。本研究共納入13篇文獻，根據各文獻類型選擇相應的評價標準進行評價，研究整體質量較高，均準予納入。共總結了24條最佳證據，涉及運動時機、運動評估、運動方案、運動安全性、運動依從性、健康教育和隨訪，共計7個方面，能夠為肝移植受者康復運動的開展提供全面的指導。因此，臨床醫護人員可以利用高質量循證證據來開展本土化研究，制訂肝移植受者康復運動方案，指導患者進行康復運動，提高其生活質量。

3.2肝移植受者康復運動形式方面的證據較為籠統 雖然肝移植受者康復運動的證據較為全面，但在運動形式方面的證據較為籠統，不具體。如證據指出運動形式包括耐力訓練、力量訓練、阻力訓練、有氧運動，但未推薦每種運動形式的具體項目內容、運動持續的時間及頻率。該方面的證據不具體的原因可能是現有的原始研究的數量和質量有限，并且根據5篇系統評價所納入文獻的結果來看，目前肝移植受者康復運動的隨機對照試驗的干預設計(運動形式、時間、頻率、強度)差異較大，樣本量較小，所以不能給出具體的推薦。因此有必要開展更多高質量的研究來豐富該方面的證據內容。另外，現有的運動時間方面的證據具有普適性。不同的運動形式為達到其最佳運動效果，運動持續時間及頻率往往不同。并且對于處于特殊階段的肝移植受者，臨床醫護人員需要針對該患者的情況，制訂特定的運動形式、運動時間。因此，肝移植受者的運動時間不能一概而論。

3.3啟示 本研究的證據主要來源于英文文獻，目前國內關于肝移植受者康復運動的文獻主要是橫斷面研究[32]，沒有相關指南，干預研究[33]較少并且研究質量有待進一步提升。國內外相關研究在運動方式和項目的選擇上存在一定的文化差異，在證據借鑒時有局限性，但國外開展有關康復運動的研究質量較高，研究思路清晰、設計嚴謹，可為國內臨床醫護人員開展肝移植受者康復運動干預研究提供參考，仍具有借鑒意義。我國肝移植受者以中老年患者為主，太極、八段錦等中國傳統體育運動項目在該人群中具有易于推廣，接受度高的優勢[34]。因此，未來的研究可借鑒國外高質量研究的研究設計方法學，選擇中國傳統體育運動項目進行干預，探索出更加適合我國肝移植受者的康復運動方案。運動依從性影響著肝移植受者的運動康復效果，臨床醫護人員需考慮患者首選的鍛煉方式或地點，提高依從性，從而提高運動效果。另外，可將運動評估納入隨訪工作中，反復評估患者對運動方案的反應，根據患者狀態調整運動方案。

4 小結

本研究總結了肝移植受者康復運動的最佳證據，為臨床制訂肝移植受者康復運動方案提供了循證依據。建議醫護人員在應用證據的過程中，充分考慮目前肝移植受者的身體情況和心理狀態、臨床實際情況及患者的意愿，針對性地選用證據，同時，根據每例患者的需要和偏好調整運動的類型和強度，制訂個性化的運動方案，利用證據來提高康復運動效果。