醫養結合養老院骨科術后老年人的整合照護研究

管利，高靜，張艷艷，陸靜，呂冠曉，孟春明，孫茜

骨科術后老年人常面臨功能障礙、自理能力下降、容易誘發基礎病，甚至導致一系列嚴重并發癥[1]，因此手術后傷口愈合出院尚不宜直接回家，需要在醫養結合養老院進行機體功能和精神心理康復，恢復日常自理能力，重建生活信心。醫養結合養老院以往注重老年人生活照料，專科醫療護理水準偏低，人力資源不足[2]，無法滿足骨科術后老年康復需求。因此，本研究基于幸?？茖W理論[3-4]、借助連云港市第一人民醫院(下稱主院區)多科學團隊優勢，構建針對骨科術后老年人的整合照護與康復鍛煉方案，對入住本醫養結合養老院的43例骨科術后老年人實施照護與康復鍛煉管理，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1醫養結合養老院 本醫養結合養老院(下稱養老院)于2019年11月成立，為連云港市第一人民醫院下屬院區，單獨座落在主院區內，有3層樓區、共100張床位，分別收住失能、半失能、自理老年人。收住對象面向社會，包括主院區出院患者。設有康復室，健身室，娛樂室及閱覽室等，供老年人康復與休閑。醫療由主院區老年科負責，老年科值班醫生每天巡診，及時處理老年人異常情況；每周一、三、五老年科主任查房。護理方面：設總護士長1人，組長3人，另有5名護士；護士主要負責老年人日常治療、康復、護理計劃，并有條不紊地落實，維護和促進老年人身心健康。共有護理員16人，均受正規培訓、獲得國家認可的養老護理員和醫療護理員證書，負責老年人的日常照護。

1.1.2骨科術后老年人 43例，于2020年2月至2021年4月入院，男18例，女25例；年齡64～96(85.47±2.95)歲。疾病與手術：橈骨骨折行內固定術16例；股骨頸、股骨粗隆、股骨遠端骨折共20例，行手法復位內固定術10例、加壓鋼板內固定術6例、股骨髁上髓內釘內固定術4例；踝關節骨折行切開復位術7例。于術后7～10 d入院。依據失能診斷標準[5]，輕度失能23例，中度失能14例，重度失能6例，生命體征平穩，無嚴重意識和認知障礙。來自主院區32例，來自院外11例。Barthel指數[6]評定自理能力為中度依賴者15例，輕度依賴者20例，完全自理8例。文化程度：小學以下8例，初中11例，高中及中專13例，大專以上11例；有配偶23例，喪偶20例。涉及老年人信息不外傳，老年人和(或)家屬均知情同意。入住時間6～19(11.37±2.33)個月。

1.2干預方法

1.2.1組建整合照護管理團隊 本團隊分為內部照護管理團隊與外部診療管理團隊，共15人。內部照護管理團隊成員為養老院護士6人與護理員4人組成。護士中副主任護師2人(其中1人為總護士長)，主管護師3人(均為護士組長)，護師1人；負責老年人治療、康復和心理護理。護理員4人，工作年限均在5年以上，主要負責老年人的生活照料及輔助護士進行治療、康復和心理護理。外部診療管理團隊成員為老年科醫生2人、康復科康復師2人和心理咨詢師1人，共5人組成。定期負責老年人日常診療、康復和心理護理。所有成員在正式實施整合照護服務前均接受1個月的整合照護服務培訓，由總護士長與護士組長講授，培訓內容包括：①研究者提高自我正能量和保持積極情緒；②幸?？茖W理論和整合照護理念；③整合照護應用方法及技巧，培訓內容同步上傳至微信群。

1.2.2確定整合照護干預方案 通過文獻回顧、預實驗、質性研究確定干預方案。文獻回顧：以“long term care”“quality assessment/evaluation”“Orthopaedic post-op translation”“disable elders”等為關鍵詞檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library等英文數據庫，以“幸?？茖W理論”“整合照護”“養老機構”“骨科術后”等為關鍵詞檢索萬方醫學數據庫、中國期刊全文數據庫、維普生物醫學期刊數據庫等中文數據庫，在文獻研究的基礎上，本課題組人員通過討論初步擬訂整合照護服務干預方案。預實驗與訪談：選取養老院10例骨科術后老年人進行1個月預試驗，然后召開預試驗老年人與家屬及參與預試驗管理團隊成員、營養師進行半結構式訪談，詳細記錄各方意見與建議。最后小組成員通過再討論再整理，確定骨科術后老年人整合照護干預方案。見樣表1。

樣表1 骨科術后老年人整合照護干預方案

1.2.3整合照護干預方案實施

1.2.3.1護理 ①調動老年人積極性。內部照護團隊成員除主動關心、幫助老年人，做好各項生活護理外，護士在引導老年人康復鍛煉之前，以與老年人擊掌的方式，將熱情傳遞給老年人，調動老年人康復的積極性，讓老年人迅速興奮愉快起來，順利完成日常康復鍛煉。②緩解疼痛。在引導老年人進行康復鍛煉時，動作適當夸張、表情些許滑稽、語言幽默，或示錯等，以營造輕松愉悅的鍛煉氛圍；康復鍛煉過程中錄制視頻，將老年人的正確動作、愉悅表情、幽默風趣等情景制作成微視頻，播放給老年人看，轉移老年人注意力，促使其以積極的心態參與鍛煉，減輕疼痛體驗。對疼痛程度較重者，報告醫生予以鎮痛用藥，暫?？祻突顒樱詼p輕老年人疼痛。③提升老年人自信心。老年人完成每一階段康復目標后，及時告知康復成果并給予老年人充分的肯定，使之充滿信心進行下一階段康復。組織多種角色扮演活動，如指導老年人自畫面具佩戴，以面具角色參與活動及康復鍛煉，以活躍氣氛，增加老年人參與的積極性和熱情。

1.2.3.2康復鍛煉 實施整合照護干預方案過程中，由責任護士、康復師和主管醫生根據老年人的肌肉力量和活動能力狀況制訂個體化活動方案，并根據老年人每日的活動能力恢復情況動態調整干預方案；全程邀請老年人參與，并獲得其知情同意后執行。①對于橈骨骨折的老年人，準備大小不一的彩球進行抓物訓練，3次/d，30～60 min/次，逐漸過渡到練習抓生活用具；做投籃動作鍛煉腕關節屈伸功能，2～3次/d，10～15 min/次；“指尖芭蕾”訓練，準備彈力球，讓老年人手放中間，用手指彈回四面八方襲來的彈力球，增加前臂旋轉功能練習及抗阻力訓練，2～3次/d，10～15 min/次。②對于股骨頸、股骨粗隆、股骨遠端骨折的老年人，干預者指導和陪同老年人練習床上健身操，3次/d，10～20 min/次，貫穿于整個康復過程；進行外展訓練、屈髖屈膝訓練和髖后伸訓練，由被動-助力-完全主動循序漸進，末端保持10 s，注意不可髖內旋；助行器步行訓練，雙拐四點步訓練(每次僅移動1個點，始終保持4個點在地面，即左拐-右足-右拐-左足，如此反復進行)或單拐三點步訓練，50～100 m/次，2～3次/d；逐漸過渡到以主動活動為主。③對于踝部骨折老年人，每天坐位進行保健體操鍛煉；做踝關節屈伸、內外翻練習，鍛煉前熱水泡腳20～30 min，提高組織溫度改善延展性；自我訓練，使用圍巾托起患肢，老年人用雙手拉動圍巾進行患肢肌肉訓練，配合呼吸訓練可預防肺部感染；負重練習，做前向跨步、后向跨步、側向跨步練習，20次/組，組間間隔30 s，2～4組連續，2～3次/d；“踝部呼啦圈”，進行抗阻“勾腳”“繃腳”、內外翻練習，30次/組，組間休息30 s，2～4組連續，2～3次/d，強化踝關節周圍肌肉力量，促進關節活動度。

1.3評價方法

1.3.1量性評價 于干預前、干預6個月后由2名課題組成員進行評價。①日常生活自理能力。采用Barthel指數(Barthel Index，BI)[6]用于測量老年人的日常生活自理能力，共10項內容，總分100分，得分越高自理能力越好，其中≤40分為完全不能自理，100分為完全自理。②疼痛。采用面部疼痛表情量表[7]，由老年人手指疼痛表情，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6表示中度疼痛(睡眠受影響)，7～10表示重度疼痛(嚴重影響睡眠)。③精神幸福感指數(Spirituality Index of Well-Being，SIWB)。由Daaleman等[8]于2002年編制，本研究采用任玉嘉等[9]的漢化驗證版本，包括自我效能(6個條目)和生命意義(6個條目)2個維度共12個條目，采用Likert 5級評分，從“非常同意(1分)”至“非常不同意(5分)”，總分12～60分，得分越高表示精神幸福感越強。

1.3.2質性評價 由2名非量性評價者于干預結束后1周內完成質性資料收集，在征得接受干預的老年人同意后于其房間行一對一深入訪談。訪談提綱：您參加本活動以來覺得有哪些收獲？最大的收獲是什么？您認為有沒有需要改進的地方？共訪談18例。訪談前向老年人解釋訪談目的，告知需要錄音并征得同意。訪談后即時將語音轉為文字，核對無誤后提煉主題。為保護老年人隱私，姓名用P1～P18替代。

1.4統計學方法 采用Excel2019整理收集資料，SPSS16.0軟件進行數據分析。行描述性分析、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后老年人各項量性指標比較 見表1。

表1 干預前后老年人各項量性指標比較 分，

2.2質性訪談結果 共提煉出肯定與不足2個主題①專業性強，服務好。老年人均表示入住養老院后，獲得了持續性專業的康復訓練，且形式多樣，心情愉悅，康復鍛煉效果好。P1：“我是手腕骨折，在一般養老院沒辦法做康復，來到這個養老院，這里的工作人員都很專業，每天指導并陪著我鍛煉，每周還有康復師來和我一起制訂下一階段康復計劃，我現在手腕可以慢慢活動了。”P6“我是股骨頸骨折，手術后現在躺在床上還不能下床走，這里每周有醫生來查房，護士每天都和我一起做健身操，還幫我想了用圍巾纏住腳、再手拉圍巾的鍛煉方法，他們很用心，我也很放心”。②照護人員不足。老年人反映在入住養老院前期，對康復鍛煉還不十分熟練時，有時沒有醫生護士一對一指導與陪伴而不敢活動。P9:“我是股骨遠端骨折行股骨髁上髓內釘內固定術的，雖然醫生說我恢復得較好，但如果沒有醫生護士在旁邊我就不敢動，就害怕自己活動出問題?！盤13:“骨折的老年人恢復慢，希望你們增加人手，盡量做到一對一指導，效果可能會更好?！?/p>

3 討論

3.1整合照護有利于提高老年人日常生活自理能力 馬斯洛需求理論認為，只有最基本的需要滿足到維持生存所必需的程度后，才能去追求幸福的生活方式，在愉快輕松的心態下創造更高的生活價值[10-11]。而骨折術后老年人生活自理能力受限，常表現出沮喪、落寞，缺乏康復積極性，易致機體功能退化[12]。本研究基于幸?？茖W理論[3]，整合醫療、康復、心理等多部門資源，利用循環個案管理具有針對性、個性化和反復性的特點，干預者營造興奮愉快的氛圍，通過自身正能量和積極情緒影響老年人，讓老年人充滿熱情參與訓練，康復師根據老年人恢復情況動態調整訓練計劃，使老年人達到最大可能的功能康復水平，所以自理能力評分顯著提高(P<0.01)，從而有助于提高患者康復自信心和生活質量。

3.2整合照護有利于降低骨折術后疼痛 疼痛是骨折術后最常見的并發癥，不僅是一種痛苦體驗，而且會嚴重影響老年人的軀體和社會功能，使老年人無法參與康復活動。之前，部分老年人在功能鍛煉早期，因疼痛而抗拒康復鍛煉，錯過最佳鍛煉時機，從而導致肢體功能障礙。幸福神經科學理論解釋：幸福至少與迷走神經系統、杏仁核、伏隔核及2種神經遞質密切相關，當人看到一個熟悉的或微笑的面孔時，多巴胺開始分泌，當其接近對方，微笑并體驗和品味時，阿片系統開始運作，阿片類物質有鎮痛效應[13-14]，所以在老年人感到幸福、愉快時，對緩解疼痛起一定的作用?；诖死碚?，本研究通過營造熱情、幽默的氛圍渲染，將熱情傳遞給老年人，使之感到愉悅、抑制疼痛；同時通過循環評估、對重度疼痛者及時鎮痛，多種形式的鎮痛管理[15]效果明顯(與干預前比較，P<0.01，差異有統計學意義)。

3.3整合照護有利于提高老年人精神幸福感 伴隨年齡增長，身體各機能不斷退化，這讓老年人的身體靈敏度和愈合能力持續下降，而骨折帶來的機體功能障礙讓老年人自信心倍受打擊。積極情緒的擴展和建構理論認為，幸?？茖W需要更多地關注積極情緒[13]，積極的情緒和心態對骨科術后老年人的身心恢復至關重要。高自我效能感的人能夠積極參與各種活動和訓練，即使遇到挫折，也能夠很快的做出自我調節，對自我做出正確的認知，堅定自己能成功?？祻碗A段養老院老年人迫切需要醫護人員給予心理支持[16]。本研究依托主院區醫療優勢，兩個團隊協作分工，實現醫療、心身康復、護理和生活照料無縫對接，保證患者正確規范康復、心情愉悅生活；同時通過佩戴面具等措施保護初入院老年人自尊心，待老年人之間逐漸熟悉、身體逐漸康復，自信心重拾，主動取下面具后，都能友好面對病友，因此干預后老年人精神幸福感顯著提升(P<0.01)，較好地實現了心身康復，使老年人感知到自己生命的意義。

4 小結

本研究基于幸?？茖W理論，依托三甲醫院優質醫療資源，整合照護以人為中心，考慮老年人意愿，實施軀體、心理、社交等多方面康復，有效提高骨科術后老年人日常生活自理能力、自我效能感和精神幸福指數，降低術后疼痛，有利于提高康復效果和生活質量。本研究的局限在于，跨部門合作模式不成熟，樣本量有限。今后可與其他醫養結合養老院合作進行研究，進一步證實團隊協作整合照護效果。