消化內(nèi)鏡護(hù)理門診的建立與實(shí)踐

劉奉，宋文紅，蔡穎，李鳴，袁一超，王萍，董玲玲

國(guó)際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)提供的GLOBOCAN 2020全球最新癌癥發(fā)病率和病死率數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌呈現(xiàn)發(fā)病率、病死率雙高的特征，4種消化道腫瘤發(fā)病、死亡病例數(shù)占全腫瘤的比例分別為38.71%、45.03%，均高于世界平均水平(23.48%、30.91%)[1-2]，嚴(yán)重威脅人民生命健康。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要提出，癌癥防控最重要的是早診早治，但患者相關(guān)知識(shí)缺乏、腫瘤防控意識(shí)弱、胃腸鏡檢查依從性差，導(dǎo)致消化道腫瘤早期檢出率低[3-5]。內(nèi)鏡檢查和活體病理組織學(xué)檢查是消化道疾病檢查、診療的必要手段[6]。為了普及胃腸鏡檢查，提高高危人群復(fù)查依從性，我院消化內(nèi)鏡中心于2016年7月構(gòu)建了“消化道早癌防控護(hù)理體系”，2018年7月探索建立“消化道腫瘤防控與消化內(nèi)鏡預(yù)約咨詢門診”，即消化內(nèi)鏡護(hù)理門診(下稱內(nèi)鏡護(hù)理門診)，于2018年11月正式開診，實(shí)施診療前預(yù)約、評(píng)估、用藥指導(dǎo)以及診療后隨訪等護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)院前、院中、院后一體化的健康管理，具體方法與效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 消化內(nèi)科設(shè)有2個(gè)病區(qū)和1個(gè)內(nèi)鏡中心，均位于住院樓；病區(qū)有床位84張，內(nèi)鏡中心有診療間12間。消化內(nèi)科有醫(yī)生38人、病區(qū)護(hù)士35人(其中護(hù)士長(zhǎng)4人)，當(dāng)前實(shí)行NAP彈性排班、責(zé)任制小組護(hù)理模式。內(nèi)鏡中心護(hù)士17人(其中護(hù)士長(zhǎng)2人)，女15人，男2人；年齡28～49(34.53±5.51)歲；均為本科學(xué)歷；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師6人，護(hù)師10人。內(nèi)鏡護(hù)理門診護(hù)士2人，隸屬內(nèi)鏡中心；主管護(hù)師和護(hù)師各1人，分別從事消化內(nèi)鏡專科護(hù)理9年和7年。出診時(shí)間為周一至周日全天。

1.2方法

1.2.1內(nèi)鏡護(hù)理門診位置及人員組成 內(nèi)鏡護(hù)理門診設(shè)立在門診樓，毗鄰消化門診和麻醉門診。出診護(hù)士需具備以下資質(zhì)：①取得消化內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)基地帶教老師資格。②從事內(nèi)鏡護(hù)理工作5年以上，有豐富的內(nèi)鏡護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。③具有良好的教學(xué)能力、溝通技巧和組織管理能力。符合條件的護(hù)士自愿報(bào)名，采取筆試、面試的方式選拔，由護(hù)理部主任、門診部主任、門診部護(hù)士長(zhǎng)及消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任評(píng)委，內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)再次培訓(xùn)后上崗。內(nèi)鏡護(hù)理門診由2名護(hù)士輪流出診，日常管理與排班由內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，非出診時(shí)間在內(nèi)鏡中心從事內(nèi)鏡護(hù)理相關(guān)工作。

1.2.2內(nèi)鏡護(hù)理門診工作內(nèi)容

1.2.2.1診療前評(píng)估 門診患者接受消化科醫(yī)生診療，確定其需要內(nèi)鏡檢查、繳費(fèi)后轉(zhuǎn)至內(nèi)鏡護(hù)理門診。護(hù)理門診護(hù)士為患者提供登記、評(píng)估、預(yù)約和咨詢服務(wù)，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前宣教和指導(dǎo)等。具體包括：①?gòu)?fù)核患者的胃/腸鏡檢查申請(qǐng)單、知情同意書、檢驗(yàn)單、心電圖檢查結(jié)果及繳費(fèi)單和診療所需藥物。②詢問患者服藥情況，如近期是否服用活血化瘀和抗凝類藥物等，遵醫(yī)囑合理停藥。③采用紙質(zhì)、微信公眾號(hào)等形式個(gè)性化指導(dǎo)患者胃腸鏡診療前的飲食、用藥及注意事項(xiàng)等。④護(hù)理門診護(hù)士有針對(duì)性地指導(dǎo)患者選擇診療醫(yī)生、預(yù)約就診時(shí)間。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生個(gè)人的精專領(lǐng)域，為患者推薦擅長(zhǎng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除(ESE)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)、內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(ERAT)、內(nèi)痔治療等方面適合患者病情需要的診療醫(yī)生。⑤患者及家屬等候預(yù)約時(shí)，護(hù)士為其發(fā)放胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)表[7]和結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷[8]，篩查消化道腫瘤高危人群。護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人員行健康宣教并在申請(qǐng)單上特殊標(biāo)明，提示醫(yī)生用放大內(nèi)鏡[9]進(jìn)行精查。

1.2.2.2診療后智能化隨訪 內(nèi)鏡中心配備有人工智能輔助消化道腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)約與隨訪系統(tǒng)，通過智能化軟件記錄消化道腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)患者病情及就診信息，實(shí)時(shí)提示患者復(fù)診時(shí)間，為患者推送復(fù)查相關(guān)信息，指導(dǎo)患者與內(nèi)鏡護(hù)理門診精準(zhǔn)對(duì)接，護(hù)理門診護(hù)士負(fù)責(zé)為患者聯(lián)系相關(guān)醫(yī)生，安排最優(yōu)診療流程；指導(dǎo)幽門螺桿菌陽(yáng)性患者進(jìn)行強(qiáng)毒力株分型檢查[10]，精準(zhǔn)殺菌，治療后再次復(fù)查C13呼氣試驗(yàn)，進(jìn)行院前、院中、院后一體化[11]的健康管理。

1.2.2.3健康知識(shí)宣教 內(nèi)鏡護(hù)理門診每周一、周四17：00開展健康知識(shí)講座，講授消化道腫瘤相關(guān)知識(shí)，提高患者早癌防控意識(shí)。講座內(nèi)容包括：消化道腫瘤發(fā)病率、高危人群、早期癥狀體征、胃腸鏡診療相關(guān)知識(shí)、良好生活方式的構(gòu)建等。講座過程中安排知識(shí)問答環(huán)節(jié)，為患者解疑答惑，并發(fā)放消化道疾病相關(guān)的宣傳手冊(cè)。門診候診區(qū)顯示屏滾動(dòng)播放科室自制的宣教視頻，宣傳腸道準(zhǔn)備、內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和消化道早癌防控的相關(guān)知識(shí)。

1.2.3質(zhì)量控制 科室制定“內(nèi)鏡護(hù)理門診崗位職責(zé)”“內(nèi)鏡護(hù)理門診工作流程”“內(nèi)鏡護(hù)理門診質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”，實(shí)行“護(hù)理部-門診部-內(nèi)鏡中心”三級(jí)護(hù)理管理模式。護(hù)理部和門診部根據(jù)各項(xiàng)規(guī)章制度及流程，負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)內(nèi)鏡護(hù)理門診護(hù)士的日常工作、繼續(xù)教育、培訓(xùn)完成等情況；內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)每月組織專科知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核，提高內(nèi)鏡護(hù)理門診護(hù)士的專科理論、實(shí)踐技能和護(hù)理科研能力；內(nèi)鏡中心每月末對(duì)患者和醫(yī)生的調(diào)查意見進(jìn)行總結(jié)與反饋，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。

1.2.4評(píng)價(jià)方法 ①工作量統(tǒng)計(jì)。2018年11月至2021年6月胃腸鏡預(yù)約量、腫瘤高危人群篩查量、C13呼氣試驗(yàn)檢查量、術(shù)后隨訪量。②復(fù)查率。2019年1月至2021年6月胃鏡復(fù)查、腸鏡復(fù)查、超聲復(fù)查、C13呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性復(fù)查。③患者滿意度。參考相關(guān)文獻(xiàn)[12]自行編制患者滿意度問卷，內(nèi)容包括就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、診療經(jīng)過、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5個(gè)方面共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)價(jià)，很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意依次賦1～5分，總分20～100分，得分越高滿意度越高，總分≥80分者計(jì)為滿意。胃腸鏡預(yù)約患者均發(fā)放滿意度問卷，剔除遺失、填寫不完全、缺項(xiàng)漏項(xiàng)問卷。④醫(yī)生滿意度。參考宋亞平等[13]的研究自行編制醫(yī)生滿意度問卷，內(nèi)容包括診療環(huán)境、部門合作、工作模式、應(yīng)急能力、醫(yī)護(hù)配合5個(gè)方面共20個(gè)條目；條目評(píng)分及總分、滿意度評(píng)價(jià)同患者滿意度問卷。每月1號(hào)選取內(nèi)鏡中心在班醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)鏡護(hù)理門診完成工作量情況 2018年11月至2021年6月完成內(nèi)鏡護(hù)理門診工作量，見表1。

表1 內(nèi)鏡護(hù)理門診2018年11月至2021年6月完成工作量情況 例次

2.22019～2021年內(nèi)鏡護(hù)理門診復(fù)查率 見表2。

表2 2019～2021年內(nèi)鏡護(hù)理門診復(fù)查率 例次(%)

2.32019～2021年患者、醫(yī)生滿意率 見表3。

表3 2019～2021年醫(yī)生、患者滿意率

3 討論

3.1內(nèi)鏡護(hù)理門診的建立與實(shí)踐有利于擴(kuò)大專科護(hù)理影響 我院通過建立并不斷完善內(nèi)鏡護(hù)理門診制度與流程，有效提高了消化內(nèi)科患者診療效率，同時(shí)擴(kuò)大了專科護(hù)理的影響力。患者通過內(nèi)鏡護(hù)理門診，獲得有序內(nèi)鏡診療和相關(guān)知識(shí)，不再擔(dān)心預(yù)約難、復(fù)檢難、信息錯(cuò)誤等問題，因此，十分愿意通過內(nèi)鏡護(hù)理門診途徑實(shí)施進(jìn)一步檢查與治療，內(nèi)鏡護(hù)理門診量逐年增加(2020年由于新冠疫情的原因門診量略有減少)，充分發(fā)揮了診療連續(xù)不中斷的重要作用；同時(shí)，內(nèi)鏡護(hù)理門診依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]對(duì)患者進(jìn)行消化道腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)篩查[14]，提高早癌及高風(fēng)險(xiǎn)癌前病變檢出率，使患者獲得早期治療，極大地改善了消化道腫瘤患者的治療結(jié)局與預(yù)后，也使醫(yī)院獲得了良好社會(huì)反響。同時(shí)，內(nèi)鏡護(hù)理門診一對(duì)一的工作模式，可精準(zhǔn)掌握患者需求，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，有效提升了護(hù)理工作質(zhì)量，護(hù)理門診得到了患者的高度認(rèn)可。

3.2個(gè)性化護(hù)理隨訪，提高患者復(fù)診依從性 以往胃腸鏡診療結(jié)束后，患者根據(jù)病情自我管理復(fù)診，多數(shù)患者不能按照規(guī)定時(shí)間復(fù)診。針對(duì)這一現(xiàn)狀，內(nèi)鏡中心研發(fā)智能隨訪軟件，由醫(yī)生填寫患者的基本病情、內(nèi)鏡檢查結(jié)果及復(fù)查時(shí)間等，將每次診治內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。軟件具有復(fù)查提醒功能，根據(jù)復(fù)查時(shí)間自動(dòng)提示患者和內(nèi)鏡護(hù)理門診護(hù)士，護(hù)士收到提醒后電話對(duì)接患者。內(nèi)鏡護(hù)理門診的實(shí)施充分發(fā)揮了延續(xù)性護(hù)理的作用，通過智能軟件全程跟蹤監(jiān)控，2019年、2020年、2021年患者復(fù)診率逐年上升(見表2)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]，體現(xiàn)了專科護(hù)理的價(jià)值。

3.3優(yōu)化門診患者內(nèi)鏡預(yù)約流程，提高患者滿意度 門診被稱為醫(yī)院的對(duì)外窗口，其護(hù)理流程直接體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)水平，影響到患者的就醫(yī)體驗(yàn)[16-17]。內(nèi)鏡護(hù)理門診的開設(shè)簡(jiǎn)化了預(yù)約流程，患者預(yù)約由原來需耗時(shí)十幾分鐘在各樓宇間穿梭，縮短到現(xiàn)在“一站式”門診預(yù)約，路程僅需1 min左右，有效減少非必要就診時(shí)耗，節(jié)約了患者時(shí)間。由于門診患者多，醫(yī)生沒有充足的時(shí)間詳細(xì)與患者溝通交流，易導(dǎo)致患者的焦慮和不滿[18]。成立內(nèi)鏡護(hù)理門診后，直接為患者提供診療前后的各項(xiàng)咨詢、知識(shí)指導(dǎo)等服務(wù)，有序安排患者就診、提供相關(guān)信息，有利于緩解患者的不良情緒。本研究結(jié)果顯示，2019～2021年患者滿意率逐年上升，與吳秀文[17]的研究結(jié)果一致，提示優(yōu)化就醫(yī)流程是提高患者滿意度的有效措施。

3.4內(nèi)鏡護(hù)理門診的建立與實(shí)踐有利于提高醫(yī)生診療效率和滿意度 有研究者顯示，我國(guó)人口基數(shù)體量大，患者就診需求仍很緊張[19]，消化門診醫(yī)生缺少充裕的時(shí)間針對(duì)患者的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。為解決更多患者的就診需求，內(nèi)鏡護(hù)理門診采用一對(duì)一的工作模式，為患者詳細(xì)解答內(nèi)鏡診療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)問題，醫(yī)護(hù)配合最大化地利用醫(yī)療資源，提高診療效率。宋亞平等[13]研究表明，護(hù)士的專科知識(shí)和醫(yī)護(hù)配合直接影響醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度，這一結(jié)論在本研究中也得以證實(shí)，本研究顯示內(nèi)鏡護(hù)理門診的開展，能夠有效提高醫(yī)生滿意度。

4 小結(jié)

專科護(hù)理門診是一種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式，已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療發(fā)展的重要一環(huán)，但我國(guó)目前仍處于起步和探索階段，我院通過開展內(nèi)鏡護(hù)理門診，優(yōu)化了診治流程，提高了患者胃腸鏡復(fù)查依從性和醫(yī)患滿意度，發(fā)揮了專科護(hù)理的重要作用，體現(xiàn)了專業(yè)價(jià)值，取得良好效果，為胃腸鏡診療的患者進(jìn)行閉環(huán)管理提供了依據(jù)。未來，隨著網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的不斷發(fā)展，可在此基礎(chǔ)上推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型消化內(nèi)鏡護(hù)理門診模式，構(gòu)建完善精準(zhǔn)的院前、院中、院后一體化的健康管理平臺(tái)。