基于ORTCC模型的糖尿病專科聯盟護理管理實踐

余鳳嬌，朱凌燕，李萍

目前，我國大多數醫療機構正在積極探索“醫療聯合體”這一醫療服務新模式，并且利用醫聯體專科與社區合作將糖尿病等常見病、多發病基本衛生問題在基層醫院解決。基層醫院人力資源不足，專科護理發展受到限制[1]。以專科協作為紐帶，側重補位發展的專科聯盟模式成為我國醫療衛生改革探索方向[2]。糖尿病發病率高、病程長，部分糖尿病患者會就近選擇基層醫院治療和隨訪管理。但大部分基層醫院糖尿病護理質量現狀不佳，無專科護士管理或管理者身兼數職，無法專注于糖尿病專科護理質量管理。糖尿病專科聯盟建設目前也無可借鑒的成熟護理管理經驗和模式。我院作為本地區糖尿病專科聯盟的牽頭單位，于2019年1月開始，組建糖尿病專科聯盟護理幫扶團隊，為探索適合本地區糖尿病專科聯盟護理管理模式，我們參照精細化管理ORTCC模型(Objective，確定目標；Rules，完善規則；Training，培訓；Check，檢查與考核；Culture，塑造文化)[3-4]，在醫聯體成員單位進行為期2年的糖尿病護理管理，取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為上海市第六人民醫院與海口市衛健委共同建設的公立三級專科醫院，設有“海南省骨科醫學中心”和“海南省糖尿病醫學中心”，是海南省衛生計生委授權的“海南省骨科專科醫療聯合體”“海南省糖尿病專科醫療聯合體”的牽頭醫院和管理單位。醫院內分泌代謝科開放床位30張，現有醫生8人，護士22人。護士均為女性，年齡22～41(27.0±7.4)歲；學歷均為本科；工作年限3～21(7.0±3.5)年。副主任護師1人，主管護師6人，護師12人，護士3人。護士長1人，副護士長1人。護理工作實施責任制整體護理，采用APN排班模式。另設有糖尿病健康教育護士、運動指導護士專職崗位。作為本地區糖尿病專科聯盟的牽頭單位，與本地區8家二級醫療機構，36家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院簽訂協議，建立本地區糖尿病專科聯盟。

1.2方法

1.2.1組建ORTCC糖尿病幫扶護理管理團隊 醫院分管護理院領導及護理部主任為總督導、副總督導，內分泌代謝科護士長為幫扶管理全程負責人，核心成員由內分泌代謝科工作≥5年，護師以上職稱的骨干護士共10名成員組成(含護士長、副護士長)，每位成員分別承擔相應的護理管理職責，分工明確。幫扶工作由點到面、逐步試行推廣。選取5家二級醫療機構，10家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院，建立“1+5+10”模式首批試點單位進行幫扶，并建立了ORTCC糖尿病護理幫扶微信管理群、QQ聯絡群、公共郵箱。幫扶實施2年后聯盟模式經驗輻射至本地區所有醫療機構。

1.2.2調研 2019年1月起，由護理部主任牽頭進行為期3個月的調研。團隊共同設計調研提綱，從管理、設備、培訓、支持環境、護理文化、護士職業滿意度等方面調研分析基層醫院糖尿病護理管理存在的問題和原因。調研前統一培訓調研內容和方法，模擬調研現場，確保調研方法同質化，調研結果真實準確。評估和精準了解專科聯盟成員單位糖尿病護理質量管理現狀，調研結果發現存在的主要問題：①糖尿病護理質量管理薄弱，無相關工作標準及制度。②基層護理人員糖尿病專科理論知識和專科技能缺乏，對相關培訓需求愿望大。護理人員近2年基本無外出培訓學習機會，護士對自身無職業規劃。③糖尿病患者臨床管理質量。對胰島素儲存及使用、便攜式血糖監測儀使用及質控等內容均無規范管理。④糖尿病患者健康教育。沒有規范化的健康教育資料和示教工具。⑤糖尿病護理質量監控與評價。無專項糖尿病專科護理質量監管與培訓機制，管理標準與規范不健全。整體顯示專科聯盟成員單位與上級醫院糖尿病護理管理水平存在較大差距。

1.2.3ORTCC模型糖尿病護理管理實施

1.2.3.1Objective：確定目標 以“幫扶帶動，提升糖尿病專科護理質量”為根本目標。我院及專科聯盟成員單位共同承擔社區糖尿病患者的護理服務質量責任。糖尿病專科質量以“結構-過程-結果”3個方面進行監管，使專科護理目標更清晰明確，成員單位的糖尿病管理工作更具體和精準。帶領成員單位護理管理者進行糖尿病相關指南、規范、標準的解讀和評價方法的理解，為質控目標完成及有效運行提供有力保障。對于護士個人學習也擬定了短期學習目標及長期執行目標，以有效監督專科聯盟成員單位內護士學習后工作開展情況。建立成員單位年度糖尿病護理質量管理目標，并簽訂目標責任書。

1.2.3.2Rules：完善規則體系 成立以分管院領導為主任、護理部主任為副主任、內分泌代謝科護士長為秘書的精細化糖尿病專科護理質量管理委員會，制定年度質控方案。下設培訓考核組、健康教育組、專科質控組、隨訪管理組4個小組。以護理部主任為總負責人對專科聯盟工作進行全面指導，各小組成員有明確和具體分工。成員單位落實以護士長或護理骨干為主的糖尿病聯絡員，需服從配合質量管理委員會的各種工作安排，以保障專科聯盟工作有效對接。培訓考核組編制糖尿病專科技術操作流程、護理常規、緊急風險預案、藥物使用手冊等。健康教育組完善個體化教育、小組教育、大課堂等糖尿病健康教育流程及工作標準。專科質控組設計統一的質控查檢表單及反饋分析記錄模板。隨訪管理組制定統一的隨訪管理制度、隨訪護患溝通模板。所有資料通過管理委員會認真審核后公布、執行，通過微信管理群下發成員單位學習借鑒。

1.2.3.3Training：搭建培訓體系 由幫扶團隊核心成員作為指導老師負責聯盟內成員單位的培訓，每位老師負責1～2家聯盟成員單位。每個月制訂具體的幫扶培訓計劃，并安排專門的幫扶排班表，幫扶排班班次錯開。采取集中培訓及下沉培訓多種形式。醫院領導及護理部給予極大的后勤保障支持，對聯盟內學員在學習期間安排免費食宿，既保障本單位護理工作完成，又保障幫扶工作按計劃完成。對成員單位進行全程包干負責：負責協助選拔培養社區醫院糖尿病護理骨干到上級醫院免費脫產進修學習；承擔社區護士進修期間專科理論知識及技能學習的全程指導；負責專科護理質量的質控過程指導；負責指導糖尿病患者健康教育及延續護理；負責全程考核記錄。學員專科操作、技能及健康教育PPT小講課、案例匯報等考核合格后頒發證書。學員回原單位后承擔相應的糖尿病專科知識輻射培訓、糖尿病教育、糖尿病延續護理管理、糖尿病護理質控等管理協助和幫扶聯絡工作，并作為后備管理人才培養儲備。根據社區醫院實際情況，制定糖尿病專科護理培訓模塊，制作《社區醫院糖尿病護理工作指引》并印刷成冊，下發各專科聯盟成員單位，實現制度規范、標準的本土化。根據專科需求評估，開展每月1次理論與操作授課，每季度1次疑難病例討論與護理業務查房和情景模擬應急演練，成員單位按培訓計劃按時參加。每季度聯合2個成員單位開展病友聯誼活動，病友教育課程及宣傳課件由ORTCC模型管理幫扶核心團隊統一制作審核。

1.2.3.4Check：檢查與考核 包括制定統一的符合社區醫院實際情況的糖尿病專科護理管理質量考核標準、護士績效考核標準等。在制度、標準及規范確定后，專科質控小組即組織成員單位糖尿病聯絡員進行相關內容的詳細解讀、模擬檢查、反饋分析等。重點關注檢查、反饋、持續改進效果等。暢通溝通渠道，通過線上微信群、QQ群、線下現場指導等形式相互溝通。通過查找問題改進工作流程達20項。建立護士精細化績效考核辦法，讓參與ORTCC模型管理的上級醫院幫扶指導老師、社區醫院骨干護士均有績效獎勵，充分體現個人價值。

1.2.3.5Culture：塑造文化體系 通過調研，了解成員單位護理文化建設現狀，護士職業滿意度等，創建文化主旨為“互幫互助互信、毫無保留傳幫帶”。構建糖尿病護理不良事件的安全管理文化，專科聯盟內共同分享糖尿病相關不良事件案例，統一上報平臺，質量管理委員會針對性分析成員單位護理不良事件，共同制訂改進措施，共同防范不良后果。成員單位積極參加主體單位護士節、繼教班、創新比賽、糖尿病患教策劃、糖尿病個案比賽、糖尿病敘事征文比賽、“互聯網+護理”試點創建等活動，與主體單位互相融入。同時注重打造糖尿病品質文化建設，包括進行糖尿病護患溝通、常見糖尿病患者心理問題及對策、糖尿病患者人文關懷要點等專項活動，促進糖尿病專科文化亮點落地。通過文化共建，讓護理人員以單位發展以及護理專科品牌創建作為發展的動力與源泉。

1.2.4評價方法 ①糖尿病護理質量。每季度組織糖尿病護理質量考評，考評標準為本省護理質控中心統一編制，并結合社區醫院實際情況修訂。內容包括管理質量、患者知識與技能、護理操作質量3個方面。管理質量包含體系、培訓、健康教育管理質量、落實質量檢查4個條目，滿分20分；患者知識與技能包含安全用藥、預防低血糖、預防糖尿病足、飲食、運動健康教育5個條目，滿分50分；護理操作質量包含血糖監測、血糖儀管理、血糖儀質控、血糖儀操作、胰島素儲存、胰島素注射6個條目，滿分30分。總分為100分。比較2019年1月(ORTCC模型管理前)與2020年12月(ORTCC模型管理后)15家專科聯盟成員單位糖尿病專科護理質量檢查得分。②社區護士糖尿病知識。采用趙芳等[5]編制的糖尿病知識問卷，共20個條目，答對計1分，答錯計0分，總分0～20分。統計回答正確率：答對條目數/總條目數×100%。ORTCC模式管理前、管理后分別對15家試點成員單位共106名護士進行問卷調查，2次均發出與回收106份，問卷回收有效率均為100%，納入結果分析的總條目數均為106×20=2 120(條)。

1.2.5統計學方法 數據采用Epidata3.0軟件建立數據庫，采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。行χ2檢驗、t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1ORTCC模型管理前后糖尿病專科護理質量評分比較 見表1。

表1 ORTCC模型管理前后糖尿病專科護理質量評分比較 分，

2.2ORTCC模型管理前后試點成員單位護士糖尿病知識回答正確率比較 見表2。

表2 ORTCC模型管理前后試點成員單位護士糖尿病知識回答正確率比較

3 討論

3.1實施ORTCC模型管理有助于專科聯盟內糖尿病專科護理質量提升 社區醫院對社區糖尿病患者的管理及延續護理承擔著直接的作用，其管理水平直接影響著糖尿病護理水平。ORTCC模型既是系統的管理理論，也是具體的質量管理方法和工具[6]。ORTCC模型將管理過程更具體化、明確化。從目標建設、規則擬定、培訓體系建設、評價體系確定、文化建設5個方面展開糖尿病護理管理建設，不同于以往經驗管理模式。本次研究結果顯示，ORTCC模型管理后，糖尿病專科護理質量顯著提升(P<0.01)。證實在專科聯盟內進行ORTCC模型糖尿病管理，將培訓標準本土化，質量管理常態化，尤其對護理不良事件的安全文化建設，極大地提高了社區醫院糖尿病護理不良事件風險防范能力，同時也帶動了對護理質量管理工具的運用能力，分析解決問題的能力，提高了基層管理者糖尿病護理管理水平，與有關研究結果一致[7]。

3.2實施ORTCC模型管理有助于提高社區護士糖尿病知識水平 多項研究顯示，我國社區護士糖尿病相關知識及技能水平較低[8-9]，而護士外出培訓需求強烈[10]。本研究前期摸底調研也提示，基層社區護士糖尿病專科知識水平較低，分析原因：①基層醫院護理人力不足，外出學習機會較少。②社區護士對自身要求較低，以應付日常工作為主，未考慮專科水平。③基層培訓師資欠缺。有研究證實，改善糖尿病管理效果的最有效途徑是社區護士全程參與的糖尿病管理模式[11]。因此，本研究特別注重對成員單位護士的專科培訓，包括“一對一”包干培訓，集中理論與操作授課、疑難病例討論、護理業務查房、情景模擬應急演練等多種形式，內容涵蓋糖尿病知識、專科內涵建設、團隊建設、文化構建等，有效提升了社區護士糖尿病專科知識水平(P<0.01)，體現了專科聯盟牽頭單位的引領作用，與相關研究[12-13]結果相符。

3.3實施ORTCC模型管理有助于專科聯盟護理資源的整合利用 醫聯體推進中，各成員單位的護理水平參差不齊，同質性建設存在不足。如缺乏系統的培訓，管理理念陳舊、管理效果差等，與醫聯體主體單位相比差距明顯[14]。因此，醫聯體牽頭醫院需發揮資源優勢，多渠道、多形式地開展按需幫扶工作[15]。本研究中，在專科聯盟內實施了相對統一、標準、精細的ORTCC模型糖尿病護理管理，將管理理念與文化理念植入，達到了資源共享、文化成果共享的良好局面。正是由于ORTCC模型管理團隊工作的推進，在基層醫院糖尿病專科護士普遍培養不足的情況下，發揮專科優勢，針對性地進行專科聯盟幫扶，積極將優質醫療資源輻射，有力填補了基層醫院糖尿病專科服務能力的不足問題，讓管理同質化有了更具體的體現。特別是注重發揮信息化優勢，利用遠程會診系統、互聯網醫院、平臺等信息化支持，確保了專科聯盟建設的有效進行。

3.4不足及展望 目前專科聯盟建設還有很多工作需要線下溝通解決，也在一定程度上考驗了主體牽頭醫院的人力資源協調能力，需要進一步思考探討，希望在“互聯網+護理”服務的工作開展下，能夠逐步解決這部分問題。另外，也要積極學習其他醫院醫聯體信息化建設經驗，在醫聯體內制定統一的雙向轉診標準，在醫院信息管理HIS系統中加入轉診模塊，與醫聯體成員單位信息共享。通過ORTCC模型的管理實踐，不斷創新，推動專科聯盟建設和發展。