日間手術全周期閉環智慧系統管理實踐與成效

鄭軍，徐薇，張銘，錢敏，顏芳

日間手術是患者入院當日手術、24 h內出院的一種手術管理模式[1]，能縮短患者等候時間和治療時間，降低醫療費用，利于醫院床位周轉，節省有限的醫療資源[2-3]。近20年來，日間手術發展迅速，尤其在歐美發達國家，日間手術占比已高達80%～90%，覆蓋60%以上的術式[4-5]。20世紀90年代，日間手術進入我國，作為一種快捷、安全的治療模式受到越來越廣泛的推崇[6]，在提高醫療資源利用率、縮短平均住院日、滿足患者個性化要求、降低患者負擔及社會醫療成本控制等方面發揮著積極作用。但是日間手術管理、服務流程等沒有統一的標準[7-9]、缺乏規范質量管理系統[10-11]，影響患者安全及滿意度，亟待規范。我院為三級甲等綜合醫院，于2020年6月成立集中式日間手術中心，設置單獨的日間手術病房及手術室，設計“日間手術全周期閉環智慧系統”(下稱智慧系統)，對日間手術實行一體化管理與全程智能化質量控制，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1日間手術中心 日間手術中心包括日間手術病房和手術室。病房開放床位50張，有固定醫生5人，負責病區值班，處理所有患者突發病情變化急救等，手術由各專科醫生負責；護士18人，實施責任制整體護理模式，高峰期加強班協助。手術室8間，手術床8張，每天可承擔60余臺手術。日間手術室護士及麻醉護士相對固定，均由手術室護士長統一管理，根據醫院3個手術部手術量動態調整，彈性調配。日間手術中心承擔除泌尿外科、婦產科、普外科以外的所有科別疾病患者的日間手術，目前開展的日間手術病種為202個，術式167種。實行多學科交叉融合的管理模式。

1.1.2智慧系統簡介 本智慧系統與醫院臨床數據中心結合，將醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、手術室麻醉管理系統、標本管理系統等業務系統數據進行整合，可實現數據共享并設定計算機環節質控點。智慧系統搭建信息平臺，將日間手術管理中心、檢查服務中心、圍手術期管理中心、入院服務中心進行流程整合，實現了日間手術流程優化、精準確認、信息共享、全程質控等功能。

1.2日間手術管理

1.2.1預約檢查手術 門診醫生開具日間手術住院通知單及同質化術前檢查醫囑，入院服務中心設立虛擬床位，進行患者預住院及醫囑處理，安排術前檢查；麻醉醫生對患者進行身體狀況評估，結合患者的檢驗、檢查結果，提前完成日間手術的麻醉訪視，對可能影響手術的因素提出進一步檢查、調整方案。訪視結果同步共享到HIS，管床醫生可隨時查閱。入院服務中心護士根據專科醫生手術日，提前1 d通知患者住院，患者入院當天即可安排手術。實現手術患者入院前完成術前麻醉訪視及病情評估，關口前移。

1.2.2手術流程 ①手術申請智能化核查。智慧系統根據手術分級管理核心制度及重要質控要求進行權限匹配設置，醫生開立手術申請后，智慧系統自動判斷，進一步強化手術安全。②智能化手術排班。根據醫生填寫的手術申請臺序和手術預估時長，智慧系統自動排序并計算手術預計開始與結束時間；排班過程中支持實時查看每個手術間安排臺數及護士安排臺數，為護士長智能化排班提供決策支持，提升手術排班效率。③實現手術進程各時間點精準采集。手術室巡回護士運用個人移動終端(PDA)及條碼技術，通過掃描患者腕帶采集手術全流程各時間點，確保數據精準。

1.2.3過程質量控制 在手術室布置物聯網，手術室護士運用PDA，采用條碼掃描技術，準確記錄各管控節點的時間，保證源頭數據的客觀性、及時性和準確性。①術前用藥閉環。運用PDA執行術前用藥，完善術前用藥閉環，確保術前30 min用藥的規范。②患者交接閉環。針對病區與手術室、手術室與恢復室、恢復室與病區3個交接場景、6個交接點，病區責任護士與手術室護士全程使用電子手術交接單及條碼化患者身份識別方法，確保手術患者身份準確。③安全核查閉環。記錄核查各步驟持續時長，并將安全核查按流程與麻醉記錄流程相關聯，以利更快進入下一步流程，實現核查質量前饋控制。④手術標本閉環。從標本產生、登記、封單、核對一、核對二，直至病理科交接核收，各環節緊密相扣。手術醫生開具病理申請完善標本信息，逐一打印標本條碼，醫生與護士雙人核對后，巡回護士掃碼登記，并與智慧系統產生的標本信息進行匹配確認無誤；每班由專人再次核對標本信息和數量后進行掃碼封單(20個標本一封)，并與工人雙人核對后送至病理科。病理科工作人員與工人雙人核對進行掃碼簽收，同時紙質版簽收單雙方簽名保存，前一個環節未能完成不能進入下一個環節，從而保障手術標本準確無誤。⑤手術進程閉環。護士PDA掃碼準確記錄時間，系統自動錄入，實現手術患者從手術申請、手術安排、離開病房、進入手術換床間、進入手術間、麻醉前三方核查、麻醉開始、切皮前三方核查、手術開始、手術結束、患者離室前三方核查、出手術間、術后進麻醉恢復室、出麻醉恢復室、出手術換床間、回到病房16個關鍵時間節點的全流程記錄。

1.2.4手術精準確認 ①創建手術確認單。由護士于手術結束前完成所有內容確認與填寫，表單與手術收費、手術記錄關聯，未創建確認單不能進行手術收費及書寫手術記錄。②手術信息準確匯總。結合手術確認單及手術記錄共42項數據形成手術信息匯總表，準確統計手術相關業務數據及收費明細，解決了以往多個醫療組共做一臺手術無法分開收費明細的難題。③全面室間實時收費。手術室、麻醉科制定專科收費模板，實施室間收費。要求一人收費、另一人核對，清單式羅列收費及核對狀態，查閱簡便，有效避免日間手術延遲記賬、漏記賬、記錯賬等弊端，為手術高效率提供保障。

1.2.5全程信息共享

1.2.5.1手術信息共享 ①醫生端。患者完善術前檢查及麻醉訪視后、手術申請安排后、手術當天手術室發起接患者通知時、手術患者進入手術間時，系統自動推送手術相關信息至手術者手機，支持手術者通過HIS醫生工作站、手術室休息室大屏等途徑查詢手術相關信息。手術者可預先掌握手術時間，有序安排次日查房、會診等工作，提高手術室利用率。②護士端。患者預入院、手術申請安排后、手術當天手術室發起接患者通知時、手術途中需看標本/麻醉溝通時，系統自動推送手術相關信息至HIS護士工作站。病區責任護士可及時掌握患者手術相關信息，精準通知患者禁食時間，提升優質護理內涵。③患者端。實現在患者預入院、手術申請安排后、手術當天手術室發起接患者通知時、手術途中需看標本/麻醉溝通時，系統自動推送手術相關信息至患者手機，支持患者家屬通過自有移動設備，在“掌上醫院”App查詢手術實時進程狀態。

1.2.5.2智慧宣教 構建智慧健康教育平臺。①建立同源易擴展的健康教育知識庫，包括13大類235個子項目，形成對外統一的健康教育標準化接口服務。②搭建智慧健康教育平臺，融合患者診療環節，制訂門診、住院健康教育知識推送流程，可靜態瀏覽與動態推送健康教育知識。門診階段：掛號前智能分診掛號后推送就診注意事項，繳費后推送檢查、檢驗注意事項、藥品說明書等。住院階段：日間手術入院服務中心等待住院推送院前宣教，入院后根據診斷、手術、用藥、治療等精準推送健康教育內容，醫護患健康教育交流與反饋。出院階段：出院前健康宣教，院后健康知識指導、用藥復診提醒、健康教育講座。③健康教育質量評價。通過抽取、清洗、轉換健康教育過程數據，可獲取患者健康教育課程有效閱讀率、健康教育知識知曉率、對課程的滿意度等，并形成健康教育過程數據的趨勢分析。

1.2.5.3智能隨訪 建立具有專科特色的隨訪數據庫，支持個性化制訂專科隨訪計劃及專科隨訪表單。根據醫院要求統一在3個時間節點進行隨訪：術后24 h，主要包括了解患者術后不適反應，傷口護理及飲食指導等；術后48 h，主要包括了解患者有無不適反應，給予活動及功能鍛煉指導；術后第7天，提醒患者復診時間，并對患者進行滿意度調查。根據隨訪計劃系統自動按照小程序內推送、AI智能隨訪電話、人工隨訪的順序，確保出院后隨訪率達100%。

1.2.6互聯網分級診療 在我院互聯網醫院分級診療平臺的支持下，實現醫聯體內手術患者雙向轉診無縫銜接，患者在基層醫院住院，可上轉至我院手術，術后再轉回基層醫院康復，多次轉診一次結算。真正將分級診療落到實處。

1.3評價方法 統計2019年7～12月(智慧系統應用前，采取HIS聯合人工統計)和2020年7～12月(智慧系統應用后，由智慧系統自動統計)研究期間數據。①患者術前檢查完成率(血常規、感染性標志物、生化指標、凝血指標、胸部CT、核酸檢查，全部完成)，病情評估完成率(術前1 d完成既往病史評估及術前風險評估)，術前麻醉訪視完成率。②首臺麻醉準時率，手術預估時長準確率(實際手術時長與預估手術時長基本相符)，接臺時間。③患者相關知識知曉率，包括疾病相關知識，術前術后注意事項等。④統計患者出院24 h、48 h、7 d隨訪完成情況。⑤患者滿意度。共10個條目，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意評價。評價滿意或非常滿意≥8條計為滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1智慧系統應用前后術前準備與手術相關指標比較 見表1。

表1 智慧系統應用前后術前準備與手術相關指標比較

2.2智慧系統應用前后患者相關知識知曉率及患者滿意率比較 見表2。

表2 智慧系統應用前后患者相關知識知曉率及患者滿意率比較 例(%)

2.3智慧系統應用前后隨訪完成率比較 見表3。

表3 智慧系統應用前后隨訪完成率比較 例(%)

3 討論

3.1應用智慧系統管理有利于提高日間手術患者術前準備率 日間手術的特點是“短、頻、快”，其在圍手術期管理模式上進行了很大的創新，尤其在術前準備環節[12]。圍手術期質量管理體系中術前準備是最基礎的環節，及時完善的術前準備是手術成功的重要前驅步驟和確保手術安全進行的關鍵步驟[13]。日間手術術前檢查的完成、對病情的全面評估、基礎疾病的良好控制、準確把握手術適應證及禁忌證等工作均需在入院前完成，這些不僅僅是醫療技術工作，更需要信息平臺的支撐。智慧系統將日間手術管理中心、檢查服務中心、圍手術期管理中心、入院服務中心進行數據與流程整合，實現了檢查預約、病情評估及麻醉訪視的關口前移，患者可在預約檢查單及醫院App上查詢檢查時間，同時檢查前1 d系統自動推送短信至患者手機，提醒在預約時間前20 min到檢查地點等候，以免延誤檢查；對于存在手術風險的評估結果，系統智能彈窗提醒管床醫生，如血糖高需調整血糖，血栓評估高危建議物理預防+藥物預防等，有效確保了各項術前準備工作的落實，對保證日間手術患者的手術安全有重要意義。

3.2應用智慧系統管理可提高手術室工作效率 本研究結果顯示，應用智慧系統管理后，首臺手術準時麻醉率及手術預估時長準確率顯著提高(均P<0.01)。日間手術作為一種新型的醫療業務模式，具有周轉快、效率高等特點，對信息化服務的需求更高[14-15]。本研究實施智能手術排程，醫生提交手術申請后，智慧系統根據醫生填寫的預計手術時長結合手術臺序，自動計算出次日手術預計開始和結束時間；手術室護士長排班時系統自動顯示手術臺與護士已安排情況，便于合理安排手術間與手術護士，動態彈性調配人力資源。手術室護士運用PDA，采用條碼掃描技術，準確記錄各管控節點的時間，保證源頭數據的客觀性、及時性和準確性。加強手術首臺準時開臺及取消手術或更換手術臺序管理，同時醫生取消手術時必須填寫取消原因，由醫務處每月統計嚴格考核，通過系統的事前和事后管控，倒逼方式，確保規范執行。本研究結果顯示，智慧系統應用后接臺時間顯著縮短(P<0.01)，提示智慧系統的應用能提高資源利用率和工作效率。同時，在設計智慧系統時充分考慮到實際工作中有多種原因可導致手術開臺與接臺延時[16-17]的情況，設計了手術醫生可通過多途徑(手機、HIS醫生工作站、手術室休息室大屏)，多個時間節點(手術安排后、手術室接患者時、患者進入手術間時)獲取信息的模式，方便手術醫生預先安排術前準備及談話，準時到達手術室。

3.3應用智慧系統管理可提高患者相關知識知曉率 日間手術患者入院即手術，24 h出院，在病房接受健康教育的時間非常短暫，過短的住院時間帶來了新的護理難點。有研究顯示，日間手術患者健康知識掌握程度明顯低于普通手術患者[18]。國外研究顯示，利用入院前對日間手術患者實施必要的健康教育干預，取得了較好效果[19]。本研究融合患者診療流程，患者入院前，門診階段即自動推送疾病相關知識及檢查注意事項；患者住院后，啟動住院健康教育路徑，聯動醫囑精準適配自動推送，責任護士也可按患者具體情況制訂個性化推送計劃；患者出院后，啟動延伸健康教育管理路徑，實施出院繼續教育，內容包括出院后飲食要點、活動指導、傷口護理、康復指導及復診提醒。本研究搭建患者日間診療全周期健康教育服務平臺，建立多維度宣教知識庫，以患者門診就診至出院為時間縱軸，以疾病診斷、檢查項目、手術名稱為橫軸，全程、全方位、精準推送健康教育知識，并支持評估患者宣教內容掌握程度及滿意度調查。本研究結果顯示，日間手術全周期閉環管理系統應用后患者相關知識知曉率達到91.73%。

3.4應用智慧系統管理可提高出院隨訪率與患者滿意度 及時、準確地獲取患者術后康復情況、有無并發癥等，從而制訂個性化醫療護理延續服務計劃是確保日間手術質量、改善患者就醫體驗的關鍵步驟[20]。有研究顯示，日間手術病房周轉快，單純人工電話隨訪無法滿足出院隨訪的需求[21]。本研究利用信息化平臺，科學合理地設計隨訪系統規則，實現小程序內推送、AI智能隨訪電話、人工隨訪三級隨訪順序，智能判斷病情，智能制訂護理計劃，大幅度地減少了醫護人員的工作量。醫護人員利用信息技術可直接獲取隨訪完成情況，對于有異常反饋的患者，系統自動產生列表，彈框提醒醫護人員；同時醫護人員也可以通過隨訪系統直接聯系患者，通過進一步評估并制訂個性化的出院護理計劃。智慧系統應用后患者出院24 h、48 h、7 d隨訪率均達到100%。

有研究報道，部分日間手術患者及家屬對術前、術后注意事項等全然不知，滿意度低于普通手術患者[18]；部分醫護人員缺乏主動告知，無法保證患者的就醫體驗[22]。而應用本智慧系統可實現全程手術信息共享，患者及家屬從手機即可獲取共享信息內容(手術室、臺次、手術醫生、手術時間、手術進程、術中特殊事件通知等)。患者入院前1 d可知曉次日手術的時間、具體手術間及地點，保證充足的準備時間。手術當天，手術室發出接患者通知后，患者可及時在手機端獲取信息，提前做好準備。手術期間，患者家屬可在手機“掌上醫院”App中查看手術進程，實時掌握手術動態。術中遇有特殊事件，如看標本、麻醉溝通、術中談話等，由巡回護士發起通知，系統自動推送信息至患者手機，以確保家屬及時獲取相關信息。這些措施的落實都大大提高患者及家屬滿意度，系統應用后患者滿意度上升至98.17%。

4 小結

日間手術模式作為一種全新的圍手術期管理模式，能充分利用醫療資源，貼合現代人快節奏的醫療康復需求，更適應當前社會經濟的發展。我院開發應用智慧系統，以患者需求為導向，建立高效的信息化流程，有力保障了日間手術業務的開展，實現了手術流程最優化，資源配置合理化，醫療信息高度共享，精準推送健康教育知識，三級智能隨訪規范化。今后將對日間手術質量控制系統作進一步的深入研究，逐步完善質量控制體系，豐富質量控制方式，使日間手術全周期閉環管理系統能更加高效地服務于臨床工作，提高醫療質量和安全。